李静娟 胡进晖（通讯作者）

【摘 要】目的 探讨简化护理文书记录模式的对策与效果。方法 收集我院眼科100例在架或是已经出院的病历的护理文书进行相应的抽查，针对其中出现的相关问题进行分析，并找出相应的对策，及时的进行改进。结果 通过改进完成后，书写合格率得到了明显提升，同时每天书写护理文书的时间得到了明显的下降，所有差异均为显著性差异，（P<0.05）差异有统计学意义。结论 在临床实施护理文书书写的过程中，通过找出简化护理文书中存在的多种问题并使用相应的措施进行改进能够明显的降低护理文书书写过程中的失误情况，明显提升护理文书质量。

【关键词】简化护理文书；记录模式；对策与效果；分析

护理文书是记录患者在护理过程中各个环节情况的主要资料，对于患者的正常治疗以及护理有着极为重要的意义。但在此过程中，护理文书的实际书写情况仍然有着较大问题。首先在此过程中部分护士对于护理文书的书写并不重视，同时在实际的进行书写的过程中，也会出现敷衍了事的情况，对实际的护理文书书写造成极为严重的影响[1]。针对这种情况的出现，我院开始使用简化护理文书的形式进行改进。文章探讨了简化护理文书记录模式的对策与效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院眼科在2014.2月-2015.2月间的在架病历以及出院病历，其中病历的总量为100份。

1.2 研究方法

在本次研究中，我们可以通过护理文书质量控制组组长、护理组长以及护士长对于在架以及出院的病历进行相应的检查以及抽查，发现在此过程中100份护理文书存在的主要问题，并针对这些问题进行相应的改进。

2 结果

2.1 护理文书在记录过程中出现的问题类型