王建刚，席建堂，李劲松，朱登云，赵小奎，胡 清，张 辉，冯根义

（长庆油田职工医院，陕西　西安　710201）

心绞痛患者冠脉CT血管造影与颈动脉粥样硬化的相关性分析

王建刚，席建堂，李劲松，朱登云，赵小奎，胡 清，张 辉，冯根义

（长庆油田职工医院，陕西西安710201）

目的 探讨冠状动脉CT血管造影（CTA）病变与颈动脉粥样硬化的相关性。方法 选取2013年12月～2015年3月我院临床拟诊为冠心病心绞痛的患者236例为研究对象，对其进行冠脉CTA、颈动脉彩超检查，根据CTA结果，分析颈动脉病变与冠脉病变的关系，探讨冠状动脉斑块类型与颈动脉斑块性质的关系。结果 两组颈动脉内膜厚度、颈动脉斑块数量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。除冠状动脉钙化斑块计数与颈动脉软斑之间无相关性外，其余所有类型冠脉斑块计数均与颈动脉病变有相关性，冠状动脉非钙化斑块与颈动脉混合斑块、冠状动脉钙化斑块与颈动脉硬斑有显著相关性。结论 在评价颈动脉斑块等危险因素的基础上选择是否进行冠脉CTA检查，既可以避免医疗资源的浪费，同时可以减轻患者的经济负担。

心绞痛；冠状动脉；CTA；颈动脉粥样硬化；相关性

近年来冠心病已成为威胁我国民众生命的“第一杀手”，同时冠心病在内科住院疾病中的平均住院费用也居于首位。早发现、早诊断、早治疗固然重要，但是早预防观念普及仍需努力。从动脉内膜受损开始，冠状动脉、颈动脉病变已启动。冠状动脉粥样硬化的程度不同及病变特点不同，与患者的临床处理及预后密切相关，所以，对影响冠状动脉病变程度的常见危险因素进行详细分析有重要的临床意义［1］。有创检查冠脉造影（DSA）价格昂贵、操作要求严格，虽为诊断冠心病的“金标准”，但目前仍难以在临床普及。冠脉CTA已成为冠脉病变筛查的一项重要手段，临床应用冠脉CTA是否严格把握了适应症，是否合理，值得深思。本研究旨在依据冠脉CTA及颈动脉彩超的结果，分析冠状动脉斑块类型与颈动脉斑块性质的相关性，为临床冠心病的预防与治疗作出指导，优化评估冠心病风险的方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年12月～2015年3月来我院就诊主诉心前区不适、有心绞痛典型症状或心电图（ECG）显示ST段抬高临床拟诊为冠心病心绞痛的患者236例为研究对象，在我院行64排螺旋CT冠脉CTA检查。其中男176例，女60例，年龄45～81岁，平均年龄（64.6±5.1）岁。对冠脉CTA等检查结果进行回顾性分析。排除标准：①冠状动脉支架植入术后；②冠状动脉搭桥术后；③严重房颤；④碘对比剂过敏；⑤严重心、肾功能不全；⑥甲状腺疾病等其他严重的内科疾病；⑦未签署冠脉CTA检查知情同意书者。

1.2方法

1.2.1冠状动脉CTA检查：患者检查前必要时口服倍他乐克25～75 mg或艾司唑仑2 mg，将心率控制在70次/min以下，指导其进行屏气训练。采用SIMENS SOMATOM Definition AS+64排128层四维螺旋CT进行扫描，Syngo MultiModality Workplace工作站进行图像后处理。嘱患者在扫描过程中屏气，先采用前瞻性心电门控序列进行定位像扫描，扫描范围自气管隆突下至膈顶下10 mm，然后在肘前静脉插入18～20 G套管针，采用高压注射器以3.5～5 ml/s的速度注入优维显（碘普罗胺370）55～95 mL，在主动脉根部层面设定兴趣区，采用人工智能触发扫描进行回顾性心电门控冠状动脉造影扫描，根据不同心率选择不同时相创建图像并以容积重组（VRT）、多平面重组（MPR）、最大密度投影法（MIP）、曲面重组（CPR）进行处理，对于有狭窄的冠状动脉，通过利用智能血管分析软件测量血管管径或面积，然后按病变累及血管数及病变程度分为冠脉正常组和冠脉异常组；斑块类型：①非钙化斑块。斑块70%或以上的成分CT值＜130 HU；②钙化斑块。斑块70%或以上的成分CT值＞130 HU；③混合斑块。斑块内存在CT值＞和＜130 HU的成分面积均＜70%；④无斑块。斑块计数：记录每1个冠状动脉节段的斑块类型，最后统计每位患者的每1种类型斑块计数及总斑块计数。

1.2.2颈动脉超声检查：采用SIMENS X300 PE彩色多普勒超声诊断仪，血管超声探头频率为7.5～10 MHz。对所有患者在其行CTA检查前后l周内行颈动脉超声检查，受检者取仰卧位，颈后置一低枕，头略向后仰，偏向检查的对侧，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘。从颈总动脉起始处开始至颈内动脉入颅显示不清为止。检测部位一般分为4个点，即颈总动脉（CCA）远端、颈总动脉分叉处、颈内动脉（ICA）起始部，椎动脉（VA），观察其纵轴及横轴切面，测量颈动脉内中膜厚度（IMT），并计算颈动脉平均IMT厚度值，正常值为≤0.9 mm，l～1.2 mm为内膜中层增厚，＞1.2 mm为粥样斑块形成。并据超声特征对斑块定性分类：低回声斑块（软斑）、混合回声斑块（混合斑）、强回声斑块（硬斑）。对每位患者的斑块性质及数量进行记录。

1.3统计学方法

所有数据均使用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，因素间相关性采用多元逐步Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1影响冠脉病变的因素分析

两组IMT、颈动脉斑块数量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组IMT、颈动脉斑块数量比较（±s）

表1　两组IMT、颈动脉斑块数量比较（±s）

项目　　冠脉正常组（n=40）冠脉异常组（n=196）　x2　P IMT（mm）　0.89±0.24　1.11±0.51　2.77　0.031颈动脉斑块　1.2±0.7　2.3±1.7　5.18　0.005

2.2冠状动脉斑块类型与颈动脉斑块相关分析

本组236例患者行冠脉CTA检查，检出异常者196例，阳性率为83.05%，冠脉正常者40例（16.95%）。对冠脉病变类型与颈动脉软斑、混合斑、硬斑进行相关性分析。见表2、表3、表4。

表2　冠状动脉病变类型与颈动脉软斑的相关性

表3　冠状动脉病变类型与颈动脉混合斑的相关性

表4　冠状动脉病变类型与颈动脉硬斑的相关性

从表2、表3、表4可看出除冠状动脉钙化斑块计数与颈动脉软斑之间无相关性外，其余所有类型冠脉斑块计数均与颈动脉病变有相关性，冠状动脉非钙化斑块与颈动脉混合斑块、冠状动脉钙化斑块与颈动脉硬斑有显著相关性，提示冠脉病变进展与颈动脉病变进展不平行，冠脉病变可能较早。

3　讨 论

动脉粥样硬化是临床中常见的疾病之一，其具有慢性、进行性、多因素、多系统的特点。冠状动脉与颈动脉是动脉粥样硬化病损的常见部位，二者发生硬化最终可造成心脑血管事件，使患者致残甚至致死。二者发生机制相同，病理基础相同，危险因素相同，致病表现相似，其相关性如何，值得探讨。以往关于冠心病的研究最终的目的都是为了早期诊断和治疗，当今防病于未然的预防观念逐渐深入人心，心脑血管疾病的主战场已逐步转换为一级预防。从传统的Framinghaln风险积分到临床中常用的运动心电图甚至冠状动脉造影等多种手段都被用于冠心病的风险评估或诊断，但这些方法均存在敏感度、特异度不高和相对创伤等缺陷。既往研究表明［2-4］与冠状动脉造影相比，冠脉CTA除了可多视角观察冠状动脉管腔狭窄程度外，既可以观察管壁冠状动脉粥样硬化斑块的信息，又能克服DSA靠人眼判断的主观偏差，因此冠脉CTA发展与普及较快，已成为基层医院诊断冠心病的利器，不但心绞痛患者需要，而且有些无症状的高危人群已选择把它作为健康体检项目之一，用这样的方法排除冠脉病变是最佳选择吗？答案是否定的。因为诸多研究表明滥用冠脉CTA增加了医疗支出，还导致了患者的肾功能损害、发生过敏、甲状腺受损、放射线暴露等。而颈部血管彩超检查具有无创、安全、随时可重复、价廉的特点，颈动脉是全身动脉病变的“窗口”，因此，通过“观察窗”及分析个体其他危险因素，结合患者临床表现，合理使用冠脉CTA，将对干预心脑血管疾病的发生发展及合理利用医疗资源意义重大。

Logistic回归分析中，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化斑块形成呈高度相关性，与既往研究结果相似［5］，提示颈动脉病变对冠状动脉病变有较高的预测价值。冠脉病变进展与颈动脉病变进展不平行，冠脉病变可能较早，导致这一差异的原因是冠状动脉解剖学特点是管腔直径小，血流湍流形成的剪切力对动脉内膜损伤大，易形成易损斑块。考虑到超声波检测颈动脉的无创、便利、可重复和相对廉价等特点，在计划应用冠状动脉CTA评估冠状动脉病变时，除传统危险因素的预先筛查外先做超声波检测颈动脉是合理的，不提倡或不推荐将冠脉CTA应用于没有适应症的人群体检，颈动脉有多个硬斑或混合斑者检查冠脉CTA可能更有针对性。

本研究存在一定的局限性：（1）样本量不足够大，未对冠脉病变的具体血管部位和数目及其狭窄程度等进行进一步分析。（2）由于我院性质及条件所限，入选人群不可避免地存在选择偏倚，不能代表普遍人群。（3）对有意义的冠脉病变没有进一步行DSA检查。以上有待进一步研究。

本研究初步结论提示，冠脉CTA用于评估冠心病危险时，应严格把握适应症，先行传统危险因素筛查，继而加入颈动脉彩超检查颈动脉斑块的情况，最后谨慎评估冠脉CTA获益和风险，决定是否需要冠脉CTA检查，把冠脉CTA评价冠脉轻中度狭窄及钙化病变敏感性高的优势发挥到极致。

［1］ Kitagawa T，Yamamoto H，Horiguchi J，et a1.Characterization of noncalcified coronary phques and identification of culprit lesions in patients with acute coronary syndrome by 64-slice computed tomographyJ.JACC Cardiovasc Imaging，2009，2（2）：153-160.

［2］ 丁军峰，冷 静，马新征.64排CT冠状动脉成像技术对冠心病的诊断价值［J］.中国当代医药，2012，（21）：140-141.

［3］ 蒋芳勇，吴 刚.64排128层螺旋CT对冠心病诊断价值的荟萃分析［J］.介入放射学杂志，2013，22（2）：102-105.

［4］ 刘金生，叶贱辉，陈健民，等.128层螺旋CT冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用价值［J］.现代预防医学，2011，（14），38：2868-2869.

［5］ 赵 倩，边祥兵，蔡祖龙，等.冠状动脉与颈动脉钙化的相关性分析及其危险因素［J］.实用放射学杂志，2010，26（2）：232-236.

本文编辑：张 钰

R543.4；R541.4

A

ISSN.2095-6681.2015.020.109.03