郑小丽，徐坚民，杨敏洁

晚孕期胎盘植入的MRI诊断及分型

郑小丽，徐坚民，杨敏洁

目的：探讨晚孕期各型胎盘植入MRI征象及其诊断价值。方法：回顾性分析2010年7月－2013年12月期间经手术及病理证实27例胎盘植入孕妇的临床资料。所有孕妇均行MRI检查。结果：粘连型3例，植入型15例，穿透型9例，均为前置胎盘。三型胎盘厚度及胎盘内流空血管数目分别为4．87cm／5．0；5．31cm／5．7；6．51cm／6．8。3例粘连型2例胎盘附着面呈弧形，1例呈结节状膨出，肌层连续；15例植入型11例胎盘结节状膨出，11例肌层渐进性消失，10例肌层异常信号；9例穿透型4例胎盘结节状膨出，5例块状突出，超过肌层轮廓，2例肌层渐进性消失，7例肌层中断，肌层信号均见异常，4例膀胱肌层信号异常。结论：常规MRI序列对胎盘植入的诊断与分型具有较高的应用价值，部分病例存在征象重叠。

胎盘植入；分型；磁共振成像；诊断

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层或达到子宫浆膜层，胎盘的植入部分不能自行剥离。按其植入程度分为粘连型（浅植入）、植入型和穿透型。有关胎盘植入的超声和MRI表现已有较多报道，绝大多数是围绕诊断及其征象的研究。对临床来说，更关键是要了解植入的程度，以了解在分娩过程中是否会导致致命性大出血或子宫破裂，因此，术前如能了解植入部位与深度，可更好地做好术前准备。本文搜集本院2010年7月－2013年12月经手术病理证实的27例胎盘植入的MRI资料，对各型胎盘植入MRI表现进行分析，旨在提高MRI对胎盘植入的诊断及分型能力。

材料与方法

1．病例资料

搜集2010年7月－2013年12月在本院经手术病理证实的27例胎盘植入的MRI资料。孕妇年龄22～41岁，平均32．56岁，孕龄28＋2～39＋1周，平均34．58周，孕次2～10次（平均孕4次），产次1～3次。27例患者均有剖宫产史，23例有1次剖宫产史，4例2次剖宫产史；21例既往有流产史（其中2例患者既有人工流产史又有自然流产史），有1次人流史者7例，2次者5例，3次者4例，8次者1例，自然流产1次者4例，2次者2例。13例产前无症状，11例患者孕期有阴道不规则流血，3例有下腹胀或痛。27例产前超声诊断或怀疑有胎盘植入。

2．MR检查方法

采用Siemens Avanto和Essensa 1．5TMR扫描仪，相控阵线圈，取仰卧位扫描。全部病例均行横轴面、冠状面和矢状面快速SE序列HASTE／T2WI（TR 1000ms，TE 82ms）和横轴面梯度回波FLASH／T1WI（TR 125ms，TE 2．43ms）扫描。成像参数：矩阵256×256，采集次数1次，层厚4～6mm，层间距1．8mm，根据病变范围扫描层数为24～40层。所有病例均未行增强扫描。

3．MRI图像观察指标与评价标准

胎盘位置：有无前置胎盘及其类型（边缘性、部分性、完全性前置胎盘）；胎盘厚度：在矢、冠或横轴面上取胎盘的切线位测量胎盘最厚处；胎盘实质T2WI极低信号（流空血管）数目：在极低信号最密集区划面积为1000mm2圆形兴趣区，计算极低信号的数目；胎盘与子宫附着面弧线（连续二层）：分浅弧线、结节状膨出（未超过肌层轮廓）和超过肌层轮廓的块状突出。子宫肌层的连续性（连续二个层面以上）：分连续渐进性消失和中断，渐进性消失是指肌层逐渐变薄、消失，中断指肌层突然中断，有高信号组织嵌入；肌层信号（连续二层）：分肌层与胎盘交界面和肌层信号异常，后者为低信号肌层出现异常高信号，且直径大于邻近扩张血管。膀胱形态与肌层信号：是否异常。

MR图像由2名高年资医师共同观察上述征象，共同协商作出诊断。

4．胎盘植入分型诊断标准

主要根据手术所见和术中诊断，结合病理诊断。粘连型：为不能自行剥离，需要徒手剥离。植入型：根据手术所见和病理结果诊断，绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层；在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。穿透型：术中见到穿透的胎盘或透过浆膜下见胎盘组织。将手术所见、切除子宫标本与MRI图像进行对比。

结 果

1．手术及病理结果

粘连型3例，均行徒手剥离加局部缝合止血；植入型15例，14例行子宫次全切除，1例行主动脉隔绝阻断血流后局部肌层切除、修补和止血；穿透型9例，术中浆膜下见胎盘组织，5例行子宫全切，4例行子宫次全切除。

2．胎盘植入MRI表现

粘连型：边缘性、完全性前置胎盘分别为1例、2例；胎盘厚度3．64～7．04cm，平均4．87cm，胎盘最厚处与胎盘粘连位置一致；兴趣区极低信号4～6个，平均5．0个；2例胎盘呈浅弧形，1例见结节状膨出；子宫肌层均连续；胎盘与肌层交界面毛糙2例（图1），清楚1例，肌层内均无异常信号；膀胱形态与肌层信号均无异常。

图1 37岁，37＋4周，粘连型胎盘植入。a）矢状面T2WI示子宫肌层菲薄，低信号肌层连续（箭）；b）横轴面T2WI示低信号子宫肌层连续，胎盘附着面毛糙（箭）。图2 35岁，35＋3周，植入型胎盘植入。a）矢状面T2WI示胎盘后缘结节状突起，未超过肌层轮廓（箭）；b）横轴面T2WI子宫后壁胎盘结节状突起（箭），低信号肌层见尖角状或颗粒状高信号，肌层未见突然中断。

植入型：边缘性、部分性、完全性前置胎盘分别为1例、3例、11例；胎盘厚度3．16～8．97cm，平均5．31cm，胎盘最厚处与胎盘植入位置一致13例，不一致2例，但与最厚处相差小于1cm；胎盘信号：兴趣区极低信号数2～10个，平均5．7个；4例胎盘呈浅弧形，11例见结节状膨出（图2）；肌层连续4例，渐进性消失11例，无肌层中断；5例胎盘与肌层交界面毛糙，10例见多发结节状、尖角状或粗颗粒状高信号；膀胱变形3例，1例膀胱后壁呈尖角状突起，肌层信号均无异常。

穿透型：边缘性、部分性、完全性前置胎盘分别为1例、2例、6例；胎盘厚度4．34～6．51cm，平均6．51cm，胎盘最厚处与胎盘植入位置一致；胎盘兴趣区极低信号数6～8个，平均6．8个；4例胎盘呈结节状膨出，5例胎盘呈块状突出，超过肌层弧线；2例子宫肌层信号渐进性消失，7例肌层信号中断（图3）；肌层信号呈多发结节状、尖角状或粗颗粒状高信号4例，块状嵌入5例；膀胱形态异常3例，2例见膀胱后壁呈尖角状突起（图4），膀胱肌层信号异常4例，其中2例伴胎盘块状突出，2例大面积胎盘植入伴局部穿透。

图3 34岁，35＋6周，穿透型胎盘植入。a）横轴面T2WI示胎盘增厚，胎盘呈小结节状锲入子宫肌层，超过肌层轮廓，宫壁肌层中断（箭）；b）矢状面T2WI示胎盘增厚，胎盘呈小结节状锲入子宫肌层（箭）。 图4 31岁，35＋6周，穿透型胎盘植入。a）矢状面T2WI示膀胱形态异常，尖角状突起（箭）；b）冠状面T2WI示膀胱形态异常，尖角状突起（箭）。

讨 论

1．病因及诊断

胎盘植入的发生与子宫内膜的损伤或子宫瘢痕有关。随着剖腹产和宫腔操作广泛应用，近十几来胎盘植入的发病率增速迅猛［1－2］，如得不到及时准确的诊断，可严重威胁母婴的生命。

MRI可以显示胎盘侵犯到子宫肌层的深度［3］，可以提高产前胎盘植入诊断的准确性。但MRI对诊断胎盘植入的敏感度、特异度和阳性预测值文献报道差异很大。Warshak等［4］观察42例胎盘植入，MRI诊断敏感度和特异度分别为88%和100%，Lam等［5］报道敏感度只有38%。从临床治疗来看，除了术前准确诊断外，更希望MRI检查能提供植入的深度及是否穿透，以决定手术的时机和方式。

病理检查被认为是胎盘植入的分型金标准，但在临床实际工作中，术中观察和诊断更具诊断价值。对粘连型患者，往往是通过徒手剥离和局部缝合止血，多无有价值的标本送检；对于穿透型，术中可明确观察到浆膜下胎盘组织，而病理常根据镜下所见只诊断为胎盘植入，因此，对胎盘植入切除的子宫标本，需结合大体标本和手术所见提高分型诊断的准确性。本组资料的分型诊断标准主要根据术中所见和术中诊断，不完全依赖于病理学检查。

2．不同类型胎盘植入的共同征象

不同类型的胎盘植入其MRI表现具有一些共同的特点，主要是一些间接征象，如胎盘位置、胎盘形状（厚度）和胎盘内异常信号。本组27例均为前置胎盘，其中完全性前置胎盘19例、部分性前置胎盘5例，边缘性前置胎盘3例。前置胎盘是胎盘植入重要的前提之一，子宫下段、宫颈等子宫内膜较薄部位，绒毛容易侵入子宫肌层；另外，多次妊娠流产和剖腹产等创伤引起子宫内膜损伤或炎症，也是构成胎盘植入重要病因［2，6］，胎盘植入最容易发生在以往剖宫产的部位。本组病例平均孕次为4次，且均有剖宫产史，符合这些临床特征。

胎盘形态和信号的异常对诊断具有一定的价值，正常的胎盘厚度约为（孕周±10）mm，胎盘植入往往伴有胎盘增厚。从本组27例MRI征象观察，25例胎盘最厚处与胎盘植入的区域一致，因此，有助于快速寻找胎盘植入位置。三型胎盘植入厚度平均值均大于正常，且与植入的深度成正相关，由于样本量小组间差异大，未行统计学分析。不少文献把胎盘内流空血管影和低信号带作为胎盘植入的征象之一，超声影像称之为“瑞士干酪样”征［7］。本组三型均可见到流空血管影和低信号带，数量与胎盘植入的程度呈正相关，由于测量误差及组间差异大，未行统计分析。

子宫肌层变薄甚至消失对胎盘植入的诊断意义存在不同的观点。本组27例晚孕产前胎盘植入均出现肌层明显变薄，特别是子宫前壁和前下壁。不少文献特别是超声常将肌层变薄和消失列为胎盘植入的重要征象［8］，但也有持不同观点，可能与文献搜集病例的孕期不同有关。孕晚期子宫高度扩张，肌层菲薄，而MRI成像一般层厚在4mm以上，有时非植入部位的肌层也会出现渐进性消失或辨认困难，特别是在脐周前腹壁和膀胱。笔者认为孕晚期产前胎盘最厚处的肌层变薄和消失有助于诊断，单纯的变薄和渐进性消失一般无诊断意义，特别是脐周子宫前壁，且需要连续几个层面的观察。与手术所见对照发现，充盈较好的膀胱后上壁子宫肌层变薄和渐进性消失也较为常见，术中并非是胎盘植入的部位，推测是否与子宫下段宫壁菲薄与充盈的膀胱壁紧密相贴，导致MRI无法分辨有关，出现这一征象时胎盘与膀胱壁肌层之间可见细弧形条状信号，胎盘面光整。

3．各型胎盘植入的MRI征象

粘连型胎盘植入主要依据间接征象和临床病史。MRI表现为胎盘附着面子宫肌层受压变薄，中层扩张血管受压减少或消失，肌层的连续性完整，在胎盘附着的基底部可见少量扩张的流空血管，胎盘与肌层交界面毛糙，1例结节状膨出与植入型相似，区别在于肌层连续，且无异常信号。

植入型的直接征象是胎盘附着面对应的低信号肌层内出现异常高信号。根据本组设置的观察标准，15例中仅为10例低信号肌层内出现异常高信号，低于国内文献报道［9］，另外5例表现为胎盘与肌层边界毛糙或细颗粒状。在实际临床中，经常可见胎盘基底面毛糙，流空血管是其原因之一，胎盘压迫后血流缓慢也可使胎盘表面出现高信号的颗粒，另外，MRI切面对晚孕宫壁和胎盘而言，多数是斜切面，存在部分容积效应，因此，将毛糙列为植入型的可靠征象存在难度。理论上，胎盘植入由浅入深，从毛糙至颗粒状、尖角状逐渐明显，但程度上难以把握和描述，需积累更多病例总结分析。胎盘结节状膨出是植入型比较常见的征象，本组11例存在该征象。该征象一方面反应胎盘质地更加不均，呈多发块状或结节状；另一方面挤压肌层，导致肌层菲薄，甚至渐进性消失。笔者认为，该征象是植入型重要的间接征象；如结节状胎盘嵌入在肌层内，才列为直接征象，二者有时不易区别。上述这些可能与文献报道MRI诊断的敏感度和特异度相差较大有关。根据本组手术所见和病理结果，植入型的范围和程度存在较大区别。面积大和植入深直接征象较明确；对于较浅肌层植入，仍难以与粘连型鉴别，只是间接征象较明显。本组病例数少，未进行量化统计学分析。

穿透型的特异性征象是子宫壁低信号肌层中断和胎盘块状突出，表现为高信号的胎盘突出于肌层的轮廓外，相邻低信号肌层突然中断。本组9例中5例有此征象，块状突出的胎盘血管扩张明显，术中直接可见完全穿透子宫肌层的胎盘组织。本组将渐进性消失与中断分列，其目的是为了更好界定征象标准，前者甚至可见于正常晚孕妇女，另2例为肌层渐进性消失伴有肌层颗粒状和结节状高信号，与植入型征象相似。另外，穿透型胎盘植入可以侵犯盆腔脏器，尤其是膀胱。膀胱形态异常可以是胎盘和孕期子宫挤压所致，也可为胎盘侵袭，关键是判断膀胱壁有无受累。植入型未突破浆膜，因此膀胱肌层不应该出现异常信号，如果在胎盘附着面膀胱肌层出现颗粒状或毛刷状高信号，可认为是穿透型的可靠征象，本组4例均见于穿透型。胎盘植入膀胱壁后壁及粘连、牵拉等使后壁呈尖角状突起，文献所称“帐篷征”［10］，本组3例有此征象，2例为穿透型，1例植入型术前误诊为穿透型，可能与既往剖宫产粘连等有关。因此，在关注膀胱形态的同时，更应重视肌层的信号，有助于正确诊断和临床及时决定手术时间和方案，避免突发的子宫破裂。

总之，晚期妊娠胎盘植入浸润和穿透的形式的MRI征象与剖宫产术中及病理诊断符合率较高，定义征象的标准与检查序列的一致性可避免主观因素，也是文献报道的差异较大的因素。本组病例采用半傅立叶采集的快速SE序列T2WI，TR时间较短，射频沉积少，成像时间仅为38s，目的是减少孕妇呼吸、胎动、羊水波动对图像的影响，T1WI对诊断价值有限，有报道增强MRI可提高诊断符合率［4］，但存在对比剂对胎儿的潜在风险。

［1］ 高继勇，梅海炳，高军．磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值［J］．影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：422－424．

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［6］ 俞碧霞．植入性胎盘43例临床分析［J］．现代中西医结合杂志，2008，17（5）：743－744．

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［9］ 胡彦会．胎盘植入的磁共振诊断价值［J］．中国医药指南，2012，10（13）：50－52．

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本刊可直接使用的医学缩略语

医学论文中正确、合理使用专业名词可以精简文字，节省篇幅，使文章精炼易懂。现将放射学专业领域为大家所熟知的专业名词缩略语公布如下（按照英文首字母顺序排列），以后本刊在论文中将对这一类缩略语不再注释其英文全称和中文。

ADC（apparent diffusion coefficient）：表观扩散系数

ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶

BF（blood flow）：血流量

BOLD（blood oxygenation level dependent）：血氧水平依赖

BV（blood volume）：血容量

b：扩散梯度因子

CAG（coronary angiography）：冠状动脉造影

CPR（curve planar reformation）：曲面重组

CR（computed radiography）：计算机X线摄影术

CT（computed tomography）：计算机体层成像

CTA（computed tomography angiography）：CT血管成像

CTPI（CT perfusion imaging）：CT灌注成像

DICOM（digital imaging and communication in medicine）：医学数字成像和传输

DR（digital radiography）：数字化X线摄影术

DSA（digital subtraction angiography）：数字减影血管造影

DWI（diffusion weighted imaging）：扩散加权成像

DTI（diffusion tensor imaging）：扩散张量成像

ECG（electrocardiography）：心电图

EPI（echo planar imaging）：回波平面成像

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）：经内镜逆行胰胆管造影术

ETL（echo train length）：回波链长度

FLAIR（fluid attenuation inversion recovery）：快速小角度激发反转恢复

FLASH（fast low angel shot）：快速小角度激发

FOV（field of view）：视野

FSE（fast spin echo）：快速自旋回波

fMRI（functional magnetic resonance imaging）：功能磁共振成像

IR（inversion recovery）：反转恢复

Gd－DTPA：钆喷替酸葡甲胺

GRE（gradient echo）：梯度回波

HE染色：苏木素－伊红染色

HRCT（high resolution CT）：高分辨率CT

MPR（multi－planar reformation）：多平面重组

MIP（maximum intensity projection）：最大密（强）度投影

MinIP（minimum intensity projection）：最小密（强）度投影

MRA（magnetic resonance angiography）：磁共振血管成像

MRI（magnetic resonance imaging）：磁共振成像

MRS（magnetic resonance spectroscopy）：磁共振波谱学

MRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）：磁共振胰胆管成像

MSCT（multi－slice spiral CT）：多层螺旋CT

MTT（mean transit time）：平均通过时间

NEX（number of excitation）：激励次数

PACS（picture archiving and communication system）：图像存储与传输系统

PC（phase contrast）：相位对比法

PET（positron emission tomography）：正电子发射计算机体层成像

PS（surface permeability）：表面通透性

ROC曲线（receiver operating characteristic curve）：受试者操作特征曲线

SPECT（single photon emission computed tomography）：单光子发射计算机体层摄影术

PWI（perfusion weighted imaging）：灌注加权成像

ROI（region of interest）：兴趣区

SE（spin echo）：自旋回波

STIR（short time inversion recovery）：短时反转恢复

TACE（transcatheter arterial chemoembolization）：经导管动脉化疗栓塞术

T1WI（T1weighted image）：T1加权像

T2WI（T2weighted image）：T2加权像

TE（time of echo）：回波时间

TI（time of inversion）：反转时间

TR（time of repetition）：重复时间

TOF（time of flight）：时间飞跃法

TSE（turbo spin echo）：快速自旋回波

VR（volume rendering）：容积再现

WHO（World Health Organization）：世界卫生组织

NAA（N－acetylaspartate）：N－乙酰天门冬氨酸

Cho（choline）：胆碱

Cr（creatine）：肌酸

（本刊编辑部）

MRI diagnosis and classification of placenta increta in the third trimester of pregnancy

ZHENG Xiao－li，XU Jian－min，YANG Min－jie．Department of Radiology，Shenzhen People′s Hospital，the Second Clincal Medical College of Jinan University，Guangdong 518000，P．R．China

Objective：To assess the MRI manifestations and diagnostic value of different types of placenta increta in the third trimester of pregnancy．Methods：The clinical materials of 27patients with placenta increta confirmed by surgery and pathology from Jul 2010to Dec 2013were retrospectively analyzed．All cases performed MR scanning before delivery．Results：Among the 27pregnant women，3，15and 9cases were classified as placenta accreta，placenta increta and placenta percreta respectively All cases had placenta previa．The thickness of placenta and number of flow－void blood vessels within the placenta were 4．87cm and 5．0in placenta accreta，5．31cm and 5．7in placenta increta，6．51cm and 6．8in placenta percreta respectively．In the 3patients with placenta accreta，the placental myometrial apposition interface was arc shape in 2 cases，and nodular protrusion with continuous myometrium in one case．Among the 15cases of placenta increta，abnormal MR findings included nodular protrusion of placenta（n＝11），progressive obliteration of normal myometrium（n＝11）and abnormal signal intensity of myometrium（n＝10）．Among 9cases of placenta percreta，there were 4cases with nodular protrusion of placenta and 5cases with massive placenta penetrating the full thickness of the myometrium．All 9cases showed abnormal signal intensity of myometrium，2cases with disappearance of the normal myometrium and 7cases with interruption of the normal myometrium．4cases showed abnormal signal in the normal bladder wall．Conclusion：Conventional MRI plays a significant role in the diagnosis and classification of placenta increta，but overlapping features were still existed．

Placenta increta；Classification；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

R445．2；R714．46

A

1000－0313（2015）03－0264－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．013

2014－10－11

2014－12－15）

518000 广东，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院CT室

郑小丽（1989－），女，安徽安庆人，硕士研究生，主要从事CT及MR影像诊断工作。

徐坚民，E－mail：13600163204＠163．com