谈社会医疗保险的社会性

■ 专栏 ■

熊先军中国医疗保险研究会副会长、秘书长

我们说，我国的基本医疗保险是社会医疗保险制度模式。我们也说，我国在医疗保障制度建设中学习借鉴了德国医疗保险制度的政策和管理框架。

对于社会医疗保险制度的特点，专家在教科书上归纳为强制性、互助共济和费用分担。然而最近在研究德国法定医疗保险管理体制时，似乎很难从这三个特点看出“社会”的含义。强制性体现的是国家推进这项制度的手段，互助共济是基本功能，费用分担则是医保控制医疗费用支出的工具，这三点与英国的国家卫生服务模式没有区别。那么德国是通过哪些方面的制度安排体现出其法定医疗保险是社会医疗保险的呢？

中文“社会”二字的概念及其内涵，看似简单却非常复杂，很难用一个比较通俗易懂而且准确的定义，去解释社会医疗保险中的“社会”含义。比如“社会是人们为共同利益而联合起来的集合”的狭义定义，可以解释医疗保险的组织内涵，但难以解释德国法定医疗保险的“社会性”并与商业医疗保险区别开来。中文的“社会”与德文中的“Sozial”是两个不对等的概念，因为德文中还有其他词也可以翻译为中文的“社会”。因此，我们就不能用中文的“社会”概念去理解，而是要从德国法定医疗保险的制度构架去发现其对“社会”定义的特定内涵。

第一，德国《社会法典》第五卷“总则”第一条规定：“法定医疗保险作为一个社会责任共同体，任务是保持与恢复参保人的健康或改善其健康状况。”从中可以看出，德国法定保险是基于“社会责任”，其组织形态是“共同体”，即非商业公司，也非政府机构。这条规定，从制度设立的出发点和组织形态上，对法定医疗保险的“社会性”给予了界定。

第二，其第五卷“总则”第四条规定：“医疗保险基金会是公法意义上自我管理的法人机构。”从这一条可以看出，作为法人机构，医疗保险基金会属于公法管理的范畴，而不属于商法等私法管理的范畴；同时，其采取自我管理的形式，将其管理形式与同属于公法管理的政府机构区别开来。这条规定，从承办机构的性质和管理方式上，对法定医疗保险的“社会性”给予了界定。

第三，在第四卷、第五卷中，对医疗保险基金会、基金会州协会以及联邦最高委员会等各级组织的建立、合并、关闭以及董事会、监事会成员的选举等作了详尽的规定，其显著特点是从下而上的选举制度，基金会的董事会成员由参保人和雇主代表选举产生，各级协会从下一级组织推举的代表中选举产生。这种对管理机构和机构领导人的选举程序，有别于商业保险的以股权大小确定董事会成员，有别于政府管理机构的行政任命，从组织构架的选举办法上界定了法定医疗保险的社会性。

第四，在第五卷中，对医疗保险基金会及其各级协会与医药服务机构及其各级协会，就医疗保险服务项目的确定、支付标准等进行合同协商的办法和程序进行了规定，并规定各层级协商合同的适用范围。这有别于商业保险的自由市场机制，也有别于政府部门直接定价，在医疗保险保障待遇的确定方式上，体现了法定医疗保险的社会性。

上述四个方面，虽然不能概括出德国法定医疗保险的社会性特征全貌，但可以认为，这些是一个医疗保险制度是否可以称为社会医疗保险的必备要件，是体现社会性的必要的制度安排。至少从这四个方面看，其可以区别于商业医疗保险，区别于美国的医疗保险制度，区别于英国的国家卫生服务制度。同样，我们的基本医疗保险制度如果要称为“社会医疗保险模式”，需要检视在治理理念和治理方式上存在的差距，在管理体制、决策机制等方面存在的缺陷。■

社会医疗保险中“社会”二字不能用中文概念去理解，而是要从德国法定医疗保险的制度构架去发现其对“社会”定义的特定内涵。