■文／佐藤孝弘高桥孝治

照护保险如何保护低收入者

■文／佐藤孝弘高桥孝治

日本的社会老龄化加速以及老年医疗成本的增加情况使原有的社会保险制度很难维持下去，为了解决这些问题，日本建立了照护保险制度。照护保险制度的主要特点之一是引入市场机制，既要提高照护服务的效率，也要使被保险人有选择服务提供机构的自由。引入市场原理的照护制度有很多优点，但是也产生了市场失灵问题，因此需要采取保护低收入者权益的措施。

日本于1997年12月17日颁布了《照护保险法》，并于2000年4月1日起开始实施。该法是在日本社会老龄化等社会激变和原有制度不能解决照护成本增加等背景之下产生的。根据该法，被保险人照护保险费标准由他们加入哪一个医疗保险来决定，这表明了保险费与医疗保险制度是相关联的。被雇佣者加入的医疗保险的缴付金额取决于他们的收入。因此，照护保险费用是根据收入的不同而确定的。而加入医疗保险的被保险人的情况有所不同，他们根据所在地域实施的照护保险服务不同而缴付不同的照护保险费用，并且被保险人需要缴纳不同的保险费用也是根据他们的不同收入决定的。保险给付的办法以居家照护费的支付为例，基本上是该费用的10%由按受照护服务的人支付，90%由保险机构负担。

日本照护保险偏向低收入者

日本照护保险制度的目标是引入市场机制，把原来作为行政措施的服务转换成带有合同性质的服务。市场经济追求效率，但是相应地会带来不利的方面，比如导致缺乏对贫困阶层的服务、地区之间的差异扩大等问题。为了防止这些问题产生，有必要提供作为“公共物品”的服务，因此日本的照护保险制度中也有防止市场机制的弊端并且保护低收入者的的措施。

作为社会保险制度，照护保险制度带有保险和社会保障的因素。首先是保险的因素，即谁支付了保险费谁就可以相应地享受保险提供的服务。其次作为社会保障制度的一种，照护保险制度需要遵循社会连带原则，强化对低收入者保护的程度，尤其是社会弱势群体、贫困群体的中老年人。比如根据2010年日本厚生劳动省关于低保的全国调查，低保户中65岁以上的人占了39.44%，而该比例有进一步上升的趋势。为了应对这种情况，照护保险制度也规定了对有关低收入者保护的内容，这在一定程度上保护了低收入者的权益。这种对低收入者的保护可以分为两种，一种为缴费环节的保护，另一种为给付环节的保护。

照护保险费的费额与医疗保险费挂钩，一并缴纳。照护保险费也反映了被保险人的收入状况。当低收入者缴纳保险费有困难时，很多市町村会予以减免缴纳减额保险费者缴纳标准保险费者缴纳增额保险费者①低保户免征个人住民税（市町村民税）的家庭且养②老金收入和税后年收入在80万日元以下者（2012年度）③免征个人住民税的家庭且养老金收入和税后年收入在80万日元以上者（2012年度）④免征个人住民税者（家庭成员中有需要缴纳该税的人，但本人免缴该税的情况）⑤需要缴纳个人住民税并且年收入未满标准收入（2012年度为190万日元）的人⑥需要缴纳个人住民税并且合计年收入金额超过标准收入（2012年度为190万日元）的人标准保费×50%标准保费×50%标准保费×75%标准保费×100%标准保费×125%标准保费×150%第一号被保险人第二号被保险人

保险费缴纳。被保险人可以分为65岁以上的被保险人（第一号被保险人）和40 岁到64岁之间的被保险人（第二号被保险人）。第一号被保险人缴纳保险费根据保险人的收入分为6个层次，按照被保险人的收入水平确定保险费标准（如图所示）。根据这种办法，低收入的被保险人的负担会减轻，但是在低保户仍难以缴纳半额保险费的情况下，《照护保险法》规定了更加优惠的保障，即低保户应缴纳的保险费由福祉事务所支付，进一步减轻低保户的照护保险费负担。第二号被保险人的照护保险费的多少与医疗保险费挂钩，与医疗保险费一并缴纳。由于医疗保险保险费是根据被保险人的收入确定的，因此第二号被保险人要缴纳的照护保险费也反映了被保险人的收入状况。其中，当低收入者缴纳保险费有困难时，很多市町村会予以减免。

待遇给付。如上所述照护保险的给付为费用的90%、剩余的10%由服务接受者自己负担，但《照护保险法》还规定了服务接受支付的上限，当这10%的费用负担依然非常沉重时，超过该上限的部分由保险来给付，并且该法对于低收入者规定了更加低水平的上限。另外医疗保险制度也规定了高额治疗费用给付办法，即病人的治疗费用超过了一定的上限由医疗保险来给付。如果照护被护理者同时也利用了医疗服务，并且医疗保险支付了超过上限部分的医疗费，在这种情况下被护理者负担的医疗费和照护费加起来超过规定上限，那么超过的部分由保险基金来支付。此外根据照护保险制度，被护理者在设施中的饭费以及居住费在保险给付的范围之外，但是对于低收入者来说，只要负担一定的部分就可以，超过一定上限的部分由保险来给付。还有，《老年福祉法》规定了特别老年设施，由于生活环境以及经济情况的原因，不能在家中享受照护的老年人可以在经济上享受优惠，利用特别老年设施。

现行给付办法值得讨论

虽然日本规定在照护保险费用给付或者负担方面要对低收入者给以优惠，但目前还是存在许多问题。例如一般的当要照护的人经济非常困难时，其家庭成员和亲戚大多也会处于经济较为困难的情况。

照护保险制度在日本已经有了十几年的历史，这一制度的主要目的之一是减轻家庭成员的照护负担，但是即使这样家庭成员的负担仍然很重。提供照护服务的人中有60%的人是与被照护的人生活在一起，而这部分提供照护的人中有60%以上是60岁以上的年岁较大的人。因为需要照护的人在现行的照护保险制度之下享受的包括入户护理在内的照护时间有限，因此入户护理很难满足人们的需求，尤其是要照护等级较高的人的需求。比如要照护等级3以上的人，一起居住的人需要整天照护的情况很常见，照护程度最高的人即照护等级为5的被照护人，一起生活的半数以上家庭成员基本上要对他们进行全天照护。因此可以认为现在日本如果需要照护的人是低收入者，那么很多情况下向他提供照护的家庭成员和其本人一样也是低收入者。

现在日本采用的给付方式是实物（服务），但这种给付方式也不是很普遍。比如奥地利是以现金给付为主，而德国和瑞典会给提供照护的家庭成员或亲戚一定费用作为提供照护服务的补贴。在德国，由家庭成员来提供照护时他们除了可以得到现金给付之外，提供的照护期间可以等量转化为养老保险费缴纳期间，另外还能享受照护休假。但在日本现行的制度下，对于这种家庭成员不能提供现金给付，进而贫穷的被照护人和家庭成员都陷入到更加贫穷的地步。在日本为了提高对低收入者的保护程度，有必要探讨现金给付的办法。

日本产生老龄社会的原因不仅仅是老龄化，还有少子化。这是因为，除了极少的正常死亡之外，老年人的人数不会有很大的变化。因此，如果有一定数量的小孩出生，就可以避免出现老龄社会。中国的情况基本相同，计划生育造成少子化，也同样催生了社会老龄化。因此中国需要解决少子化的问题，这是解决老龄化问题的前提条件。最近政府部门也意识到计划生育的负面影响，采取了一定的措施，但这是远远不够的。面对日益严重的老龄化问题，中国需要更加完善的社会保障制度。社会保障制度中存在各种原则，比如普遍性原则、平等性原则、明确性原则、社会连带原则以及公开性原则等，中国的社会保障制度也应该是由这些原则来构成的。

根据普遍性原则、平等性原则、社会连带原则，社会保障制度需要更加保护弱者的权益。与日本一样，中国也存在很多社会弱势群体，根据统计，中国老年人口中除去1641.4万低保人员和5293万离退休人员外，有近1亿老年人口养老依赖自我保障，且这1亿老年人口主要集中在农村。中国的1000多万重度残疾人中，仅有100多万因年老、年幼或者因公负伤致残等原因享受到国家抚恤或集体的供养、救济，绝大部分只能由家庭亲属供养，其中有相当一部分是重度残疾的农村老年人。对这些中国的弱势群体来说需要的照护保险是什么样的呢？在日本，如上所述那样低保户实际上可以减免照护保险费的缴纳，此外根据收入的多少，保险费的缴纳金额也不同。这些措施一定程度上保护了日本弱势群体的权益。中国将来的照护保险制度也需要这样的措施。另外，中国的照护保险制度可能需要制定现金给付制度。如上所述每一个低收入的家庭成员都需要工作，但是如果其中某一个人陷入了需要照护的情况，那么家庭成员中需要一个人放下工作去提供照护服务，这样一来低收入的家庭就会陷入更加贫穷的地步。由于照护服务的成本可能比较高昂，如果其大部分费用由照护保险来给付，那么照护保险制度将会很难正常运行。为了避免这种问题的产生，可以设计出由子女来赡养父母这种蕴含中国传统的儒家文化思想的照护制度，将来中国的照护保险制度中制定现金给付的办法应该是很有效的。

此外，发挥非政府组织等民间力量的作用对保护低收入者的合法权益来说也是非常有效的，这是因为这些民间力量更贴近低收入者的生活。照护保险法规定的照护时间有一定的上限且对照护费用的负担比例有规定额度，而非政府组织等的一些无偿服务增加了低收入者获取照护服务的时间，同时减轻了他们的经济压力。照护保险的原则是人们可以自由选择与提供照护服务的机构签订合同，但是由于大多数照护服务机构是以营利为目的的，在地域较偏僻而低收入者又较多的地区可能没有设立服务机构，那里的低收入者将无法获得照护服务，而非政府组织等非营利性民间力量则能顺利解决这一问题。从中国现在的情况来看，对非政府组织的活动尤其是对大学生等进行的农村的志愿者活动等的支持和鼓励是非常有必要的，大学生等志愿者活动的增加肯定会促使他们提高向低收入者提供照护服务的频率。为了鼓励大学生的志愿服务活动，要尽早筹划志愿活动与大学成绩挂钩的优惠政策，或者将志愿活动作为是否能毕业的强制性要求等。■

作者单位：北京大学中国政法大学