□文 / 湖南张家界天门山旅游股份有限公司 刘子龙

国内某索道曾发生一起因托索轮组断轴引发的伤亡事故。事故起因于15号支架上行侧索轮组（第7号与第8号索轮 ）组成的双轮组中间轴运行中断裂。断裂后残轴并未从轮组侧板上脱落，当2号吊厢到达15号支架时被该部位变形的侧板和（或）残轴卡住。抱索器在运载索上相对滑动170余米，导致2号吊厢的抱索器钳口过度磨损后失去握持力；接着被后续赶来的3号吊厢撞击后直接坠落至地面导致事故发生。因上述过程发生时尚未脱索，脱索开关也没有被轮组挤断，所以索道没有停车。直到撞击发生后两个索轮由于摆幅过大，将脱索开关挤断后索道停车。

△现场残留断轴

△脱索后的状态

事故后的反思

1、设备的本质安全是根本

事故起因于12托索轮组中的7-8双轮组中间轴断裂。材质分析表明：这根轴材质有缺陷。

从这个事故的教训来看，设计与制造过程所产生的缺陷不是仅仅靠后期维护就能完全解决的，只有设备做到本质安全才是这套设备在它的生命周期内保障安全的最基本要素。我认为这起事故与另外一起造成多人伤亡的游乐设施事故有很多相似之处：①都是螺杆在运行中断裂(见附图)；②该螺杆是隐蔽的，不利于日常检查；③使用手册没有明确表明应该对该螺杆如何定期检查。

从概率论角度来说，没有任何系统的可靠性能够达到100%。通常情况下，一个系统是由若干个子系统构成的，对于串联系统（当且仅当所有的子系统都能正常工作时，系统才能正常工作）来说，整个系统的可靠性是各个子系统可靠性的乘积。……