赵建功，张向东，王　敏，赵　京，韩琤琤，许　建

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京市西城区家庭医生式服务签约居民续约意愿及影响因素研究

赵建功，张向东，王敏，赵京，韩琤琤，许建

目的了解北京市西城区家庭医生式服务签约居民的续约意愿，并探讨其影响因素。方法采用随机抽样法，在北京市西城区抽取两家社区卫生服务中心，以2013年1月—2014年8月在该两家社区卫生服务中心签订《家庭医生式服务协议书》的721名居民为研究对象。采用自行设计的《家庭医生式服务调查问卷》对纳入居民进行调查，内容包括居民基本情况，居民续约意愿，居民对家庭医生式服务的知晓、认知、利用、需求情况。结果721名居民中，569名居民(占78.9%)存在续约意愿。知晓签约医生居民的续约意愿与不知晓居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而知晓家庭医生式服务、签约医生团队组成居民的续约意愿与不知晓居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。认知情况的各条目中，不同认知情况居民的续约意愿比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。接受过上门诊疗、健康评估、门诊诊疗、慢性病管理、健康咨询、健康教育服务居民的续约意愿与未接受过的居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而接受过电话随访、免费体格检查、疾病康复、家庭护理、预约转诊、预防保健服务居民的续约意愿与未接受过的居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。有急/危/重症转诊、传染病防治、预防保健服务需求居民的续约意愿与无需求的居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而有常见病/多发病诊治、慢性病管理、健康教育服务需求居民的续约意愿与无需求的居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。多元逐步Logistic回归分析显示，是否认为家庭医生式服务可提高就诊便捷性、是否赞同社区首诊、是否认为家庭医生式服务重要、是否接受过健康教育、是否有急/危/重症转诊需求对居民续约意愿的影响有统计学意义(P＜0.05)。结论签约居民的续约意愿较高，是否认为家庭医生式服务可提高就诊便捷性、是否赞同社区首诊、是否认为家庭医生式服务重要、是否接受过健康教育、是否有急/危/重症转诊需求是签约居民续约意愿的影响因素。

家庭医生式服务;续约意愿;影响因素分析

赵建功，张向东，王敏，等.北京市西城区家庭医生式服务签约居民续约意愿及影响因素研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3417－3422.［www.chinagp.net］

Zhao JG，Zhang XD，Wang M，et al.Residents'willingness for renewing the contract of family doctor service in Xicheng District of Beijing and its influencing factors［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3417－3422.

家庭医生式服务模式是由北京市在2010年率先提出的一种全新的医疗服务模式，它以北京市卫生服务发展现状为基础，借鉴了国外先进的家庭医生服务理念，主张以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与居民家庭签订服务协议，为居民提供主动、连续、综合的责任制健康管理服务［1］。2012年，家庭医生式服务工作被纳入北京市政府的折子工程，这对加快推进北京市医药卫生体制改革、合理利用医疗资源、降低医疗费用、改善全民健康状况起到了积极作用。本研究主要探讨签约居民的续约意愿及影响因素，以期为家庭医生式服务工作的优化和相关政策制定提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象采用随机抽样法，在北京市西城区抽取两家社区卫生服务中心，以2013年1月—2014年8月在该两家社区卫生服务中心签订《家庭医生式服务协议书》的721名居民为研究对象。纳入标准:(1)接受家庭医生式服务满1年，且1年内医生面对面随访次数≥4次;(2)辖区内常住人口，包括户籍人口和居住时间超过半年的流动人口;(3)年龄≥18岁。排除标准: (1)精神疾病患者;(2)肿瘤患者。研究开始前，所有纳入居民均签署知情同意书。1.2研究方法采用自行设计的《家庭医生式服务调查问卷》，由经过统一培训的调查员对居民进行面对面询问，并填写问卷。问卷内容包括:(1)居民基本情况，如性别、年龄、慢性病患病情况。(2)居民的续约意愿，共1个条目，为“是否希望继续签约”，以回答“是”为有续约意愿。(3)居民对家庭医生式服务的知晓、认知、利用、需求情况，共28个条目。其中知晓情况3个条目，认知情况7个条目，利用情况12个条目，需求情况6个条目。(4)血糖、血压控制情况，由医务人员现场测量居民空腹血糖和血压，高血压患者的血压控制良好指收缩压＜140 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，同时舒张压＜90 mm Hg［2］;高血压合并糖尿病患者的血压控制良好指收缩压＜140 mm Hg，同时舒张压＜80 mm Hg［3］;糖尿病患者的血糖控制良好指空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜7%［4］。共发放问卷756份，回收756份，因数据不完整剔除35份，最终获得有效问卷721份，问卷有效回收率为95.4%。1.3统计学方法采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，采用SAS 9.2统计软件进行数据分析。居民续约意愿影响因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多元逐步Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1居民的一般情况(1)721名居民中，男276名(占38.3%)，女445名(占61.7%);年龄为24～96岁，平均年龄为(68±10)岁;患高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、慢性骨关节病、慢性支气管炎、高血压合并糖尿病的居民数分别为483名(67.0%)、207名(28.7%)、93名(12.9%)、52名(7.2%)、89名(12.3%)、48名(6.7%)、26名(3.6%)、140名(19.4%)。(2)569名居民(占78.9%)存在续约意愿，其中男214名(占37.6%)，女355名(62.4%)。(3)居民的家庭医生式服务知晓率为93.1%(671/721);患病时首诊选择社区卫生服务机构的比例为78.4%(565/721);接受过门诊诊疗服务的比例为92.8%(669/721);对常见病/多发病有服务需求的比例为93.5%(674/721)。(4)高血压患者的血压控制率为91.1%(440/483);糖尿病患者的空腹血糖控制率为67.1%(139/207)，糖化血红蛋白控制率为80.7%(167/207);高血压合并糖尿病患者的血压控制率为49.3%(69/140)，空腹血糖控制率为69.3%(97/140)，糖化血红蛋白控制率为82.1% (115/140)。

2.2居民续约意愿影响因素的单因素分析(1)知晓签约医生居民的续约意愿与不知晓居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而知晓家庭医生式服务、签约医生团队组成居民的续约意愿与不知晓居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。(2)认知情况的各条目中，不同认知情况居民的续约意愿比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。(3)接受过上门诊疗、健康评估、门诊诊疗、慢性病管理、健康咨询、健康教育服务居民的续约意愿与未接受过的居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而接受过电话随访、免费体格检查、疾病康复、家庭护理、预约转诊、预防保健服务居民的续约意愿与未接受过的居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。(4)有急/危/重症转诊、传染病防治、预防保健服务需求居民的续约意愿与无需求的居民相比，差异有统计学意义(P＜0.05);而有常见病/多发病诊治、慢性病管理、健康教育服务需求居民的续约意愿与无需求的居民相比，差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表1　居民续约意愿影响因素的单因素分析〔知晓情况，n(%)〕Table 1Single factor analysis on the influencing factors for residents' willingness of contract renewal

表2　居民续约意愿影响因素的单因素分析〔认知情况，n(%)〕Table 2Single factor analysis on the influencing factors for residents' willingness of contract renewal

表4　居民续约意愿影响因素的单因素分析〔需求情况，n(%)〕Table 4Single factor analysis on the influencing factors for residents' willingness of contract renewal

表3　居民续约意愿影响因素的单因素分析〔利用情况，n(%)〕Table 3Single factor analysis on the influencing factors for residents' willingness of contract renewal

2.3居民续约意愿影响因素的多元逐步Logistic回归分析以是否有续约意愿为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素和年龄为自变量，进行多元逐步Logistic回归分析。自变量赋值情况见表5。结果显示，是否认为家庭医生式服务可提高就诊便捷性、是否赞同社区首诊、是否认为家庭医生式服务重要、是否接受过健康教育、是否有急/危/重症转诊需求对居民续约意愿的影响有统计学意义(P＜0.05，见表6)。

表5　自变量赋值情况Table 5Independent variable assignment

表6　居民续约意愿影响因素的多元逐步Logistic回归分析Table 6Multivariate stepwise logistic regression analysis on the factors influencing residents'willingness for contract renewal

3　讨论

北京市西城区从2008年开始探索家庭医生式服务模式，2010年作为北京市试点率先开展了家庭医生式服务签约工作，逐步形成了定向分诊、诊前服务、预约就诊、双向转诊及诊后随访等契约式、预约式、责任式家庭医生式服务“西城模式”，并在北京市获得推广［5］。

本研究纳入的社区卫生服务机构均建立了由全科医生、预防保健人员及社区护士组成的社区卫生服务团队，且在社区显著位置公示其团队组成、联系电话及服务内容，并利用海报、宣传折页、家庭医生联系卡等形式对家庭医生式服务工作进行了广泛宣传。居民按照自愿原则与社区卫生服务团队签订《家庭医生式服务协议书》，社区卫生服务团队依据协议约定履行各项服务承诺，为签约居民进行健康评估，根据居民不同健康状况和需求实施分类健康管理。研究选取家庭医生式服务依从性较好的签约居民进行调查，结果表示，在实施家庭医生式服务管理模式后，签约高血压患者的血压控制率、签约糖尿病患者的空腹血糖和糖化血红蛋白控制率均高于既往研究结果［6－8］。说明家庭医生式服务有利于慢性病患者的疾病控制，尤其是个性化健康教育、健康监测、行为干预及个性化诊疗等充分发挥了社区卫生服务团队的作用。以社区为基础实施家庭医生式服务，是慢性病健康管理的有效途径，可以大大提高慢性病患者的治疗依从性和就医便捷性。但分析结果也显示，参照《高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见(2013版)》［3］，高血压合并糖尿病患者的血压控制率较低。这可能是因为全科医生对高血压合并糖尿病患者的血压控制达标标准尚未全面掌握。社区中的高血压合并糖尿病患者较多，其血管功能损害较为严重［9］，罹患心血管疾病的风险也较大，故建议进一步加强对基层医务人员最新临床指南的培训，以提升其慢性病管理水平。

本研究中，居民对家庭医生式服务的知晓率和认知度均较高，表明西城区通过多种形式的广泛宣传，如发放家庭医生联系卡和致居民的一封信、张贴签约宣传海报和团队公示海报等，切实取得了一定成效。这也可以在一定程度上增加居民对社区卫生服务机构的信任度，逐步改变其就医观念，扩大社区卫生服务团队的影响。另外，居民选择社区首诊的比例也较高，这将有利于分级诊疗和有序就医格局的逐步构建，而分级诊疗对全科医生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相关支持系统及配套政策提供保障。居民对家庭医生式服务的利用及需求均以基本医疗为主，这一结果与上海市长宁区的研究结论一致［10］。因此，加强基本医疗服务，提高社区卫生服务机构医疗服务能力，仍是目前社区卫生工作的重中之重，对缓解大医院“战时状态”、解决群众“看病难”问题具有重大意义。

签约协议是联系全科医生与居民的纽带，可以固化居民与社区卫生服务团队的契约服务关系。多因素分析显示，是否认为家庭医生式服务可提高就诊便捷性、是否赞同社区首诊、是否认为家庭医生式服务重要、是否接受过健康教育、是否有急/危/重症转诊需求是影响居民续约的主要因素。提示应进一步健全社区卫生服务网络，完善社区卫生服务机构药品目录，加快推进区域医疗资源整合，建立起通畅的双向转诊绿色通道，统筹研究社区卫生服务改革与二、三级医院改革关系，完善医疗卫生管理体制，构建大数据下移动化、数字化、可视化医疗服务，提高居民到社区卫生服务机构就诊的便利性，使群众真正认识到家庭医生式服务的重要意义，自觉改变就医习惯，从而实现医疗服务的防治结合、急慢分治、轻重分诊、上下联动、社区首诊、双向转诊目标。另外，开展健康教育是社区卫生服务的特色和优势，西城区通过梳理家庭医生式服务流程，增加了诊前服务环节。利用患者候诊时间，由护士或健康管理师对其进行个性化、针对性的健康教育、行为干预指导及健康管理方案定制，促进了患者的就诊主动性，增强了健康教育效果，提高了患者自护能力和生活质量，有利于预防疾病、促进健康。转诊服务是开展家庭医生式服务的前提和重要保障，开展全科－专科协同服务和基于信息共享平台的双向转诊是发挥家庭医生居民健康“守门人”作用、改善医疗资源配置的重要途径，只有建立起完善的转诊机制，通过优先就诊、预约就诊、优先安排等政策，才能打消居民的顾虑，吸引签约居民首诊在社区。

建立分级诊疗模式，实行家庭医生式签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向［11－12］。这有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与大医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续可及的基本医疗卫生服务。今后的家庭医生式服务还需从以下几个方面进行深入探索和尝试:(1)加大对家庭医生式服务的宣传力度，整体改变并提高整个社会群体对该服务的认识;(2)建立部门协作机制，整合行政资源，提高政府部门工作效率;(3)建立家庭医生绩效工资补偿制度，调动医务人员签约积极性［13］;(4)加强全科医学人才队伍建设，鼓励公立医院医生到社区多点执业;(5)加快区域医疗卫生信息数据中心建设，实现基层医疗机构间、基层医疗机构与公立医院间的信息交换共享;(6)对签约居民实行配套优惠政策，如减免签约居民部分诊疗费用、免费体格检查、享受公共卫生增值服务等，调动居民签约、续约积极性;(7)科学制定家庭医生式服务的工作内容和操作流程，使家庭医生式服务标准化、可复制、可推广、可持续。

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Residents'Willingness for Renewing the Contract of Family Doctor Service in Xicheng District of Beijing and ItsInfluencing Factors

ZHAO Jian－gong，ZHANG Xiang－dong，WANG Min，et al.Management Center for Community Health Service，Xicheng District，Beijing 100053，China

Objective To investigate the influencing factors for the willingness of residents for renewing the contract of family doctor service in Xicheng District of Beijing and its influencing factors.MethodsUsing random sampling method，we selected two community health service centers from Xicheng District of Beijing.We enrolled 721 residents who signed Family Doctor Service Agreement in the two centers from January 2013 to August 2014.Self－designed Family Doctor Service Questionnaire was employed to conduct investigation on the enrolled residents，and the questionnaire content included basic information，the willingness for contract renewal and the awareness，cognition，utilization and demand of the residents toward family doctor service.ResultsAmong the 721 residents，569(78.9%)residents had the willingness for contract renewal.Significant difference was found in the willingness for contract renewal between the residents who knew about family doctor and the residents who didn't(P＜0.05);no significant difference was found in the willingness for contract renewal between theresidents who knew about family doctor service and contract－signing doctor team and the residents who didn't(P＞0.05)．Concerning the items of cognition，residents with different cognition conditions were significantly different in the willingness for contract renewal(P＜0.05).Significant difference was found in the willingness for contract renewal between residents who received diagnosis and treatment by home visits，health assessment，outpatient diagnosis and treatment，chronic disease management，health consultation and health education and residents who didn't(P＜0.05);no significant difference was found in the willingness for contract renewal between residents who received telephone follow－up，physical examination free of charge，disease rehabilitation，home nursing，appointed referrals，prevention and healthcare services and residents who didn't(P＞0.05).Significant difference was found in the willingness for contract renewal between residents who had demand for referrals due to acute/critical/severe diseases，demand for prevention and treatment of infectious diseases，demand for prevention and healthcare services and demand for health education and residents who didn't(P＜0.05);no significant difference was found in the willingness for contract renewal between residents who had demand for the treatment of common diseases/frequently－occurring diseases，demand for chronic disease management and demand for health education and residents who didn't(P＞0.05). Multivariate stepwise logistic regression analysis showed that whether family doctor service can improve convenience，whether residents accept first diagnosis in communities，whether residents consider family doctor service as important，whether residents received health education and whether residents have demands for acute/critical/severe referral had significant influence on residents'willingness for contract renewal(P＜0.05)．ConclusionResidents have great willingness for contract renewal.Whether family doctor service can improve convenience，whether residents accept first diagnosis in communities，whether residents consider family doctor service as important，whether residents received health education and whether residents have demands for acute/critical/severe referral are influencing factors for residents'willingness for contract renewal.

Family doctor service;Willingness for constract renewal;Root cause analysis

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.009

2015－06－10;

2015－08－24)

(本文编辑:王凤微)

北京市科学技术委员会市委、市政府重点工作及区县政府应急项目(Z121100000312082)

100053北京市西城区社区卫生服务管理中心(赵建功，王敏);北京市社区卫生服务管理中心(张向东，赵京);西城区德胜社区卫生服务中心(韩琤琤);西城区陶然亭社区卫生服务中心(许建)

赵建功，100053北京市西城区社区卫生服务管理中心;E－mail:xinljg@sina.com