吴　燕，王君燕，黄晓霞，许慧琳，苏华林，赵燕萍

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

家庭医生责任制下不同公共卫生服务模式的效果研究

吴燕，王君燕，黄晓霞，许慧琳，苏华林，赵燕萍

目的探讨上海市闵行区家庭医生责任制下不同公共卫生服务模式的效果。方法采用典型抽样法，在闵行区实施3种不同公共卫生服务模式的社区卫生服务中心中各抽取1家社区卫生服务中心，以其公共卫生服务模式为研究对象。3种公共卫生服务模式分别为:借助社区卫生服务站依托全科医生团队管理的传统型服务模式(模式1)、依托家庭医生/公共卫生外包中心协同管理的渐进型服务模式(模式2)、依托全科医生/医生助理小团队管理的激进型服务模式(模式3)。评价2014年3种不同公共卫生服务模式的卫生人力成本、公共卫生工作效率及服务效果。结果3种模式每10万管理人口中分配的公共卫生服务人员数相近，分别为61.22、61.37、61.91人。模式1中，公共卫生人员投入比例最大，占14.53%;模式3中，全科医生及医生助理投入比例最大，占40.10%;模式2中，公共卫生人员、家庭医生及医生助理投入比例分别为10.96%、30.82%。3种模式的居民家庭电子健康档案建档率、免疫规划疫苗接种率、高血压管理率、糖尿病管理率、健康教育覆盖率、60岁以上老年人体检覆盖率、孕产妇系统管理率、0～6岁儿童系统管理率、精神疾病患者规范管理率及学生疾病规范管理率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);3种模式的两两比较中，除模式1与模式2的精神疾病患者规范管理率(P=0.034)、学生疾病规范管理率(P =0.460)和模式2与模式3的学生疾病规范管理率(P=0.232)间差异无统计学意义外，其余差异均有统计学意义(P＜0.016 7)。3种模式的甲乙类传染病发病率、高血压血压有效控制率、糖尿病血糖有效控制率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);3种模式的两两比较中，除模式1与模式3的甲乙类传染病发病率(P=0.718)间差异无统计学意义外，其余差异均有统计学意义(P＜0.016 7)。结论在服务相同人口的情况下3种模式投入相同的卫生人力成本，以模式2的公共卫生服务效率、服务效果较好，模式3在慢性病管理方面的效果较好。模式2公共卫生服务更均衡化，是现阶段推进社区公共卫生管理模式改革的较好选择;而模式3将是今后社区公共卫生服务发展的方向。

家庭医生服务;公共卫生服务;服务模式;效果评价

吴燕，王君燕，黄晓霞，等.家庭医生责任制下不同公共卫生服务模式的效果研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3405－3409.［www.chinagp.net］

Wu Y，Wang JY，Huang XX，et al.Effectiveness evaluation of three public health service models within family doctor responsibility system［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3405－3409.

【编者按】家庭医生服务贯彻并落实了我国新医改精神，主张为居民提供全面、连续、有效、及时且个性化的医疗保健服务，体现了以人为本的服务理念。本期“家庭医生服务专题研究”介绍了家庭医生责任制下的几种公共卫生服务模式;探讨了全科医生助理员参与家庭医生签约制服务的效果;并分别从服务提供者和接受者，即社区医生和居民的角度对家庭医生式服务的发展现况进行了分析。角度多元且全面，内容丰富而详实，希望能为我国各地区家庭医生服务的制度制定和模式改进提供帮助。

家庭医生责任制服务是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位，以连续的健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式［1－2］。2011年起，闵行区作为上海市家庭医生责任制服务试点区县之一，大力推进了社区卫生服务家庭医生责任制服务模式;在此背景下，积极探索了基于家庭医生责任制的社区公共卫生服务改革，传统的以条为主的公共卫生管理构架被打破，并逐步建立以家庭医生为主体，以社区居民健康为中心，合理使用公共卫生、健康管理、健康教育等专业技能，为辖区居民提供公共卫生服务的新型社区公共卫生组织体系。在改革过程中，形成了多种不同的公共卫生服务管理模式，有的借助社区卫生服务站以全科医生大团队为依托，有的依靠家庭医生及其公共卫生外包中心协同管理，还有的以全科医生及其助理组成的小团队深入居委开展公共卫生服务。因此，系统地总结评估各种模式的优劣，对完善闵行区乃至上海市基于家庭医生责任制的社区公共卫生服务模式具有重要的意义。本研究通过对2014年不同公共卫生服务模式的卫生人力成本、工作效率及服务效果进行比较，评价不同模式的效果。

1　对象与方法

1.1研究对象采用典型抽样法，在闵行区实施3种不同公共卫生服务模式的社区卫生服务中心中各抽取1家社区卫生服务中心，以其公共卫生服务模式为研究对象。

1.2研究方法通过日常资料、工作报表、现场数据收集等方法获取资料，评价2014年3种不同公共卫生服务模式的卫生人力成本、公共卫生工作效率及服务效果。

1.3统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。多组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义;组间两两比较采用Brunden法，以P＜0.016 7为差异有统计学意义。

2　结果

2.1家庭医生责任制下3种不同公共卫生服务模式

2.1.1模式1主要以全科医生团队形式，家庭医生为团队负责人，在诊疗过程中参与少量公共卫生服务，主要以高血压、糖尿病、肿瘤患者的随访管理为主;大部分公共卫生服务主要由团队中的公共卫生人员、护士及其他人员共同完成。

2.1.2模式2逐步推进公共卫生服务家庭医生责任制，家庭医生小团队(家庭医生及其医生助理)直接提供的公共卫生服务主要是以家庭或个人为服务对象的公共卫生服务，如居民健康档案建档、慢病管理、健康教育等;另一部分作为家庭医生长期外包项目由公共卫生外包中心(由社区卫生服务中心设立，由公共卫生人员、护士及其他人员组成)直接提供。

2.1.3模式3强化公共卫生服务家庭医生责任制，所有公共卫生服务均由家庭医生小团队提供。具体见表1。

2.2管理人口数模式1中管理人口数为292 385人，其中本市居民占47.59%;模式2中管理人口数为237 920人，其中本市居民占19.51%;模式3中管理人口数为334 363人，其中本市居民占36.92%;全区管理人口总数为2 604 700人，其中本市居民占39.07%。按照全区管理人口户籍属性为本市占比进行标化后，模式1、2、3标化管理人口数分别为356 155、118 801、315 979人(见表2)。

2.3卫生人力成本3种模式每10万管理人口中分配的公共卫生服务人员数相近，分别为61.22、61.37、61.91人。在3种模式中，模式1的公共卫生人员投入比例最大，占14.53%，这与在家庭医生团队中公共卫生人员承担了绝大部分公共卫生服务有关;模式3的全科医生及医生助理投入比例最大，占40.10%，这与非特殊情况下全部公共卫生服务均由家庭医生及其助理完成有关;模式2的公共卫生人员、家庭医生及医生助理投入比例均介于模式1和模式3之间。见表3。

2.4公共卫生工作效率3种模式的居民家庭电子健康档案建档率、免疫规划疫苗接种率、高血压管理率、糖尿病管理率、健康教育覆盖率、60岁以上老年人体检覆盖率、孕产妇系统管理率、0～6岁儿童系统管理率、精神疾病患者规范管理率及学生疾病规范管理率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表4)。3种模式的两两比较中，除模式1与模式2的精神疾病患者规范管理率(P=0.034)、学生疾病规范管理率(P =0.460)和模式2与模式3的学生疾病规范管理率(P =0.232)间差异无统计学意义外，其余差异均有统计学意义(P＜0.016 7，见表5)。

2.5公共卫生服务效果3种模式的甲乙类传染病发病率、高血压血压有效控制率、糖尿病血糖有效控制率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表6)。3种模式的两两比较中，除模式1与模式3的甲乙类传染病发病率(P=0.718)间差异无统计学意义外，其余差异均有统计学意义(P＜0.016 7，见表7)。

表2　3种不同的公共卫生服务模式的管理人口数Table 2Number of population managed by the three public health service models

表3　3种不同的公共卫生服务模式的卫生人力成本Table 3Health human cost of the three public health service models

表1　3种不同的公共卫生服务模式比较Table 1Comparison among the three public health service models

表4　3种不同的公共卫生服务模式的服务效率比较〔%(n/N)〕Table 4Comparison of service efficiency among the three public health service models

表5　3种不同的公共卫生服务模式服务效率的两两比较结果Table 5Results of pairwise comparison of service efficiency among the three public health service models

表6　3种不同的公共卫生服务模式的服务效果比较Table 6Comparison of service effect among the three public health service models

表7　3种不同的公共卫生服务模式服务效果的两两比较结果Table 7Results of pairwise comparison of service effect among the thre public health service models

3　讨论

本研究结果显示，3种公共卫生服务模式中每万管理人口投入的公共卫生服务人员数均为6.1人左右，3种模式投入的卫生人力成本差异不大，该配置比例高于2013年北京［3］、2012年江苏［4］等地的研究结果，与上海市2007年调查的每万人口社区公共卫生技术人员数为6.05人［5］相当。根据《上海市区域卫生规划(2010—2020年)》中2015年千人口专业公共卫生人员数达到0.7人的要求，人力资源配置还需要不断加强。

从服务效率方面来看，3种模式下的免疫规划疫苗接种率、0～6岁儿童系统管理率、精神疾病患者规范管理率及学生疾病规范管理率较高，说明不同的管理模式均能达到较好的效果。但以居民家庭或个人为直接服务对象且量大面广的部分公共卫生服务，如居民家庭电子健康档案建档率、高血压管理率、健康教育覆盖率、60岁以上老年人体检覆盖率、0～6岁儿童系统管理率则呈现出差异，模式2优于模式1和模式3，说明依托家庭医生及公共卫生外包中心协同服务的公共卫生服务模式公共卫生服务效率较高，各类公共卫生服务的均衡性也较好。

从服务效果方面来看，模式3中的甲乙类传染病发病控制效果指数劣于模式1和模式2，说明由家庭医生小团队完成传染病预防控制任务效果不够理想，可能由于家庭医生及其助理的传染病防控知识和技能相对薄弱，而且他们还承担了大量基本医疗门诊以及慢性病随访管理等任务，因此现阶段将传染病预防控制任务完全交由家庭医生及其助理来完成还存在困难。但是在模式3和模式2中，将慢性病管理的职能全部交由家庭医生及其助理完成，控制效果要优于以全科医生大团队为依托的模式1，凸显出了依托家庭医生及其助理的公共卫生服务模式在慢性病管理方面的优势;而模式2劣于模式3，这可能与模式2中家庭医生可以将自己完成不了的慢性病随访管理服务外包给公共卫生外包中心有关。

结合服务效率和服务效果来看，在目前家庭医生配备数量不足［6］、家庭医生公共卫生知识和技能较薄弱［7］等情况下，考虑到社区公共卫生服务的均衡发展以及慢性病管理任务艰巨等因素，依托家庭医生及其公共卫生外包中心协同管理的模式2，公共卫生服务的效率和效果均较好，是现阶段在社区卫生服务中心推进公共卫生服务模式改革的较好选择。同时，依托全科医生及其助理组成的小团队提供所有公共卫生服务的模式3，在慢性病管理方面的优势越来越凸显，这也将是今后社区公共卫生服务发展的方向。但在模式2和模式3、尤其是模式3中，由于家庭医生及其助理要在完成大量基本医疗的工作任务外，还要向居民提供大量的公共卫生服务，这对家庭医生及其助理公共卫生服务的知识及技能提出了很大的挑战，加强其公共卫生服务能力的培养显得尤为紧迫。本研究建议，一方面在全科医生规范化培养中，应将公共卫生机构作为规培基地的合作单位，在3年规培期间至少安排半年时间到疾控中心、妇幼保健院等公共卫生机构进行轮岗培训;另一方面，要以公共卫生专业知识和流行病学现场调查技能为重点，以理论教学和案例教学相结合的方式，加大对在岗全科医生公共卫生继续教育培训的力度，全面提升全科医生公共卫生知识与技能水平。

［1］Wu Y，Zhao YP，Huang XX，et al.Management mode of urban community public health services within the family doctor system［J］．Chinese General Practice，2015，18(13):1504－1509.(in Chinese)吴燕，赵燕萍，黄晓霞，等.家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践［J］．中国全科医学，2015，18 (13):1504－1509.

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［3］Su N，Peng YC.Study on job－analysis－based allocation of public health manpower for community health service team［J］．Chinese General Practice，2013，16(10):1093－1095.(in Chinese)苏宁，彭迎春.基于工作分析的社区卫生服务团队公共卫生人力资源配置研究［J］．中国全科医学，2013，16(10):1093－1095.

［4］胡月.基本公共卫生服务均等化视角下乡镇卫生院公共卫生人力资源配置研究［D］.南京:南京医科大学，2014.

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［6］Wu HY，Zhang WD，Wu J，et al.Management of suburban community health services within a family doctor－based community healthcare system［J］．Chinese General Practice，2014，17(1): 22－24.(in Chinese)吴欢云，张伟东，吴菁，等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践［J］．中国全科医学，2014，17 (1):22－24.

［7］徐慧萍，章洁.家庭医生制在社区公共卫生服务中的应用探索［J］．江苏卫生保健，2013，15(1):36－37.

Effectiveness Evaluation of Three Public Health Service Models Within Family Doctor Responsibility System

WUYan，WANG Jun－yan，HUANG Xiao－xia，et al.Minhang District Center for Disease Control and Prevention，Shanghai 201105，China

Objective To investigate the effect of three public health service models within family doctor responsibility system.MethodsUsing typical sampling method，we selected one community health service center of each of the three public health service models in Minhang District of Shanghai.We conducted investigation on the three public health service modelsincluding conventional service model based on community health service station and the management of general practitioner team (model 1)，progressive service model based on cooperative management service by family doctors and public health outsourcing centers(model 2)and advanced service model based on small teams of general practitioners and doctor assistants(model 3). Evaluation was made on human cost，work efficiency and service effect of the three models.ResultsFor the three models，the numbers ofpublichealth servicepersonnelallocated forevery 100 000residentswere 61.22，61.37and 61.91 respectively.Model 1 had the largest proportion of public health personnel input which was 14.53%，model 3 has the largest proportion of general practitioners and doctor assistants which was 40.10%，and model 2 had a proportion of 10.96%for public health personnel and 30.82%for family doctors and doctor assistants.The three models were significantly different(P＜0.05)in the rates of household electronic health record，vaccination，hypertension management，diabetes management，coverage of health education，coverage of physical examination for residents older than 60 years old，systematic management of pregnant and lying－in women，systematic management of children aged 0－6 years old，standard management of mentally ill patients and standard management of students'diseases.By pairwise comparison among the three models，model 1 and model 2 were not significantly different in the rate of standard management of mentally ill patients(P=0.034)and the rate of standard management of students'diseases(P=0.460)，and there was no significant difference among model 2 and model 3 in the rate of standard management of students'diseases(P=0.232)，apart from which significant differences were found in all the other items among the three groups(P＜0.016 7).The three models were significantly different(P＜0.05)in the prevalence of infectious diseases of class A and class B，the effective control rate of hypertension and the effective control rate of diabetic blood sugar;by pairwise comparison among the three models，significant difference(P＜0.016 7)was found in all items except that no significant difference(P=0.718)was found between model 1 and model 3 in the prevalence of infectious diseases of class A and class B.ConclusionGiven the same health human cost and serving the same population，model 2 provides more efficient public health services and better effects.Model 3 has more advantages in chronic disease controlling and prevention.Cooperative management－based service by general practitioners and public health outsourcing centers(model 2)is better in terms of public health service balance，thus it may be a better choice for reforming community public health services.Small team－based service composed of general practitioners and doctor assistants(model 3)may be the future direction of the public health services in community health service centers.

Family doctor service;Public health service;Service model;Effectiveness evaluation

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.006

2015－05－10;

2015－08－26)

(本文编辑:闫行敏)

上海市卫生和计划生育委员会2014年面上项目——家庭医生责任制公共卫生服务项目包设计及服务协同机制研究

201105上海市闵行区疾病预防控制中心(吴燕，王君燕，黄晓霞，许慧琳，苏华林);上海市第五人民医院(赵燕萍)

赵燕萍，200240上海市第五人民医院;E－mail:zhaoyanping63@yeah.net