张永宽，王兴强，王维玺，荆欢欢

（解放军第150中心医院口腔科河南洛阳471031）

开窗减压联合二期刮治术治疗下颌骨大型牙源性角化囊性瘤的临床观察

张永宽，王兴强，王维玺，荆欢欢

（解放军第150中心医院口腔科河南洛阳471031）

目的：评价开窗减压联合二期刮治术治疗下颌骨大型牙源性角化囊性瘤的临床效果。方法：选取1999-2013年收治11例下颌骨大型角化囊性瘤，先采用开窗减压术，二期采用刮治、电刀烧灼及机械磨削等方法进行治疗。结果：经2～5年随访观察，11例患者术后恢复良好，囊腔逐渐被新生骨完全替代，仅在开窗部位有少量骨质缺损。结论：开窗减压结合二期刮治术简单实用，并发症少，是根治下颌骨大型牙源性角化囊性瘤的有效方法。

颌骨角化囊性瘤；开窗减压术；刮治术

下颌骨牙源性角化囊性瘤又称牙源性角化囊肿，是口腔颌面部比较常见的良性肿瘤，因发病隐匿，早期无症状，当发现时常常已经形成大型囊性肿瘤，颌骨破坏多已较严重。传统的大型颌骨牙源性角化囊性瘤的切除手术创伤较大，容易造成导致病理性骨折、面容改变及功能障碍，手术难度较大、风险高及医疗费用昂贵等，复发的风险也较高。随着对颌骨牙源性角化囊性瘤发病机制及治疗方法的不断改进，近年来众多学者开始用开窗减压术治疗［1-3］。笔者从1999年以来采用开窗减压联合二期刮治术术治疗大型下颌骨牙源性角化囊性瘤，共计11例，取得良好的临床效果。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取1999-2013年收治下颌骨大型角化囊性瘤11例（男6例，女5例），年龄15～56岁，平均年龄35岁，病程2～3年。本组病例均有颌骨的唇颊侧或舌侧膨隆，所有病例均拍摄全口曲面断层全景片或CT，病变直径4.0～9.5cm，单房8例，多房3例，其中8例位于下颌角，3例位于下颌骨体部和前牙区。根据病史、体征及X线片表现，初步诊断为牙源性角化囊性瘤，均在开窗术时切取薄层骨板及囊壁送病检，排除成釉细胞瘤，确诊为角化囊性瘤。

1.2手术方法

开窗部位选择在囊腔近中心部位的骨质薄弱区，于口内肿瘤表面黏膜或粘骨膜下层行局部浸润麻醉，用11号尖刀片在肿瘤表面做平行于牙列的矩形切口，切口大小为1.5cm×0.5cm左右，切开黏膜层、黏膜下层、骨膜至肿瘤表面骨质，切除与切口大小相同的肿瘤表面骨质及其附着的囊壁组织，见囊腔内有角化物，囊壁送冰冻病理检查排除成釉细胞瘤。用0.9%氯化钠注射液冲洗囊腔，用碘仿纱条填塞囊腔并留置于开窗部位外侧约1.0cm。l周后抽取碘仿纱条，藻酸盐印模膏取印模，0.9%氯化钠注射液冲洗囊腔，更换新的碘仿纱条。用热凝塑胶制作囊肿塞，1周后复诊抽除碘仿纱条，0.9%氯化钠注射液冲洗囊腔，佩戴囊肿塞。患者或家属每日用0.9%氯化钠注射液冲洗囊腔，术后3、6、12、18、24个月后拍X线片检查，观察囊腔缩小情况，根据每位患者的囊腔的缩小情况选择二期刮治术的时间。二期在局麻下行刮治术，刮除囊壁，电刀烧灼骨壁后用钨钢球形钻磨除约0.2～0.3cm薄层骨质，0.9%氯化钠注射液冲洗，缝合口腔黏膜或填塞碘仿纱条。

2　结果

术后3个月复查，见面部膨隆减轻，X线片显示病变周围骨质再生改建，周边白线模糊、消失，囊腔体积缩小，呈现向心性退缩，病变边缘与下牙槽神经管、相邻牙齿等解剖标志的距离发生变化，颌骨病变透光程度减轻。术后6个月病变明显缩小，周围骨质生长较显著。开窗减压术后12～24个月择期行二期刮治术。术后随访2～5年，上述病例均愈合良好，未见肿瘤复发，仅在开窗处颌骨遗留少量骨质缺损（如图1～4）。

图1　术前曲面断层片

图2　术后曲面断层片

图3　术前CT片

图4　术后CT片

3　讨论

牙源性角化囊性瘤的主要治疗方法有单纯刮治、刮治及carnoy溶液烧灼及开窗减压和局部截骨甚至是部分颌骨截骨、自体骨移植等。角化囊性瘤由于早期多无自觉症状，颌骨膨隆影响面容时患者才就诊，此时肿瘤已较大，颌骨破坏较严重，多伴有病变区域牙齿松动或移位。如果按照常规手术方法如刮治等，需要较大的切口，并去除囊肿表面较多的骨质，这种治疗方法必然造成较大的创伤。若行局部截骨或部分颌骨截骨术，部分患者需要自体骨移植，可能导致颌骨缺损畸形、病理性骨折等严重的并发症，还可能影响青少年患者的颌骨发育，造成面部畸形。

颌骨囊性肿瘤包括含牙囊肿、根尖囊肿及牙源性角化囊性瘤等。目前认为造成，颌骨囊腔逐渐增大的因素主要有囊壁上皮增生、囊腔内流体静压和渗透压增高、邻近骨质吸收。残余上皮在封闭环境下受到炎症等刺激后增生并有液体渗出而形成囊肿，随着液体的不断渗出导致囊肿内渗透压增高，可以导致周围颌骨骨质的吸收，囊内前列腺素、白介素-1等物质也参与邻近骨质吸收，使囊肿不断扩大，造成外周骨壁压迫性吸收，造成颌骨形成骨腔、膨隆。

功能性外科及微创外科的概念已被广泛接受，大型颌骨囊性病变现已不采取截骨等影响患者功能的手术方式，而是运用囊腔内流体静压及渗透压增高的原理采用开窗减压术，引流出囊内液体，释放了囊腔内的流体静压力，囊腔内外压力保持平衡。病变周围骨质吸收因素减少或消除、膨胀性生长减轻或停止，囊壁的纤维结缔组织呈向心性收缩，在收缩力的牵引作用下成骨细胞活动生成修复性新骨。Ninomiya等［4］研究认为，开窗术后可以导致上皮细胞白细胞介素1α的分泌减少及上皮细胞的增殖使肿物体积缩小。开窗术后囊腔逐渐缩小，颌骨形态改建，膨隆的颌骨外形得以恢复到正常。开窗术可以减少手术创伤、降低手术难度，关键是可以减轻或避免患者的功能障碍及面部畸形［5-7］。

开窗减压术的优点是仅需局麻，手术比较简单，创伤小，手术并发症少，术后复发率低，减轻了患者的恐惧心理及经济负担，最大程度地保护了颌骨以及肿瘤所涉及的牙齿。开窗后的颌骨有一个缓慢而自然的骨质修复过程，愈合过程中膨隆的骨质逐渐回缩，改善了患者的面容，同时避免了病理性骨折的发生，避免面容毁损和截骨、异位取骨及植骨手术。囊肿塞可以阻挡口腔内食物残渣进入囊腔内，每天患者家属可以在家中自行冲洗，保持腔内内的清洁，术后护理简单，减少患者复诊次数。

虽然开窗减压术有很多优点，研究报告中也有部分病例不需要再行二期手术也能治愈，但单纯开窗术不能完全避免肿瘤复发［1，8-9］。Nakamura等［10］认为，与传统刮治相比开窗减压术没有减少角化囊性瘤的复发率，但改变了肿瘤的生物学特性，降低肿瘤的侵润性。余东升等［11］观察到二次刮治术后囊壁的纤维结缔组织中仍可见子囊存在，这些子囊如果不处理，也可能导致肿瘤复发。以上观察说明二期手术的必要性。

在颌骨囊性肿瘤生长的3个因素中，组织内存在残余上皮是囊肿发生的基础，囊腔内流体静压和渗透压增高是囊腔增大的关键因素，而邻近骨质的吸收是囊腔增大的必然结果。所以，治疗颌骨囊性肿瘤的关键是如何清除前两个因素；特别是彻底清除囊壁才能有效防止囊肿的复发。本研究采用开窗减压结合刮治、电刀烧灼及磨削的手术方法，治疗下颌骨大型角化囊性瘤：第一阶段通过开窗减压引流出囊腔内液体，减小流体静压，使病变缩小；第二阶段：通过刮治、电刀烧灼及机械磨削的方法消除组织内的残留组织上皮和子囊，彻底清除肿瘤达到根治的目的。

为了取得较好的临床效果，在开窗减压术中时需注意以下事项：①开窗部位通常选择在肿瘤中心附近骨质薄弱区或肿瘤最膨隆处的口腔黏膜，有利于术中止血，创面小，愈合快，同时利于囊腔的向心性缩小。为了保存牙槽骨，多选择在附着龈近前庭沟的位置。②下颌升支部肿瘤，可在磨牙后区开窗。③术中去除窗口处的骨质和囊壁时，注意保护其余囊壁的完整性，避免过多骨壁暴露影响骨质再生，开窗以后应探查囊腔的大小、形态，如为多房性病变，则可用血管钳、小骨凿将明显的房间隔去除，以形成一个完整的、相互交通的囊腔。选择开窗位置时也要考虑利于囊肿塞的制作、佩戴及固位。④囊肿塞的长度要与囊腔大小相适应，如果过短开口处肉芽组织容易增生导致开口堵塞，随囊腔缩小逐渐磨短囊肿塞，以免囊腔缩小后过长的囊肿塞阻挡新生骨质生长。⑥二期刮治术的时机：二期手术根据肿瘤囊腔原始大小和其缩小的进度考虑，如果囊腔缩小较快，可以待其囊壁暴露于口腔内时进行。囊腔较大，缩小较慢疗程较长时，病变缩小至1～2cm以内，刮治、烧灼及磨削不影响下颌管和邻牙牙根时就可以考虑二期手术。

［1］胡永杰，李思毅，张陈平.开窗减压术治疗下颌骨大型囊性病变的临床研究［J］.口腔颌面外科杂志，2005，15（4）：352-356.

［2］王鸿，廖天安，蒋封运，等.开窗负压引流术在下颌骨囊性病变治疗中的应用［J］.中国美容医学，2011，20（4）：575-577.

［3］陈志方，赵兵.开窗减压术治疗大型颌骨囊性瘤的疗效分析［J］.中国美容医学，2014，23（18）：1523-1525.

［4］NinomiyaT，KubotaY，KojiT.Marsupializationinhibits interleukin-1alphaexpressionandepithelialcell proliferation in odontogenic keratocysts［J］.J Oral Pathol Med，2002，31（9）：526-533.

［5］Anavi Y，Gal G，Miron H，et al.Depression of odontogenic cysticlesions：clinicallong-termstudyof73cases［J］.OralSurg OralMedOralPatholOralRadiolEndod，2011，112：164-169.

［6］Torres-Lagares D，Segura-Egea JJ，Rodriguez-Caballero A，et al.Treatment of a large maxillary cyst with marupialization，decompression surgical-endodontic therapy and enucleation［J］.J Can DentAssoc，2011，77：b87.

［7］Sun TK，Chen MY，Chiang HH，et al.Treatment of large jaw bone cysts in children［J］.J Dent Child（Chic），2009，76（3）：217-222.

［8］Morgan TA，Burton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63（5）：635-639.

［9］Madras J，Lapointe H.Keratocystic odontogenic tumour：reclassification of the odontogenic keratocyst from cyst to tumour［J］.J Can DentAssoc，2008，74（2）：165-165h.

［10］Nakamura N，Mitsuyasu T，Mitsuyasu Y.Marsupialization for odontogenic keratocysts：long-term follow-up analysis of the effects and changes in growth characteristics［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94（5）：543-553.

［11］余东升，赵玮，吴晓林，等.开窗减压术与负压吸引术治疗颌骨大型牙源性囊性病变的对比研究［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（14）；4093-4099.

编辑/何志斌

Clinical study on decompression and curettage in the treatment of large mamdiblar kerotocystic odonogenic tumor

ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，The 150thHospital of PLA，Luoyang 471003，Henan，China）

Objective To observe the effects of decompression and curettage in the treatment of large mandibular kerotocystic odonogenic tumor（KCOT）.Methods11 cases of patients with a KCOT located in the mandible，which were treated by decompression followed by curettage/electric cauterization，were observed in 2 to 5 years after second sugery.Results The lesions of all cases did not recur during a follow-up period of 2 to 5 years after surgery.Conclusion The combination of decompression and curettage is one of effective methods in the treatment of the large mandibula KCOT.

KCOT；decompression；curettage

R782

A

1008-6455（2015）13-0038-03

2015-04-28

2015-05-21