赵广生，修志夫

（1.长沙爱思特医疗美容医院整形美容外科湖南长沙410000；2.厦门修志夫整形美容外科门诊部整形美容外科福建厦门361000）

·整形美容·

改变乳房假体置入层次在治疗隆乳术后包膜挛缩中的作用

赵广生1，修志夫2

（1.长沙爱思特医疗美容医院整形美容外科湖南长沙410000；2.厦门修志夫整形美容外科门诊部整形美容外科福建厦门361000）

目的：探讨改变乳房假体置入层次在处理假体隆乳术后包膜挛缩症中的临床效果。方法：原切口入路，取出原假体，放弃原有假体所在平面，重新剥离层次后置入新假体。结果：362例551侧术后随访，研究组满意率95.5%（侧）明显高于对照组85.2%（侧）；差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：临床效果表明此方法简单、实用、有效。

乳房假体；包膜挛缩症；隆乳术

包膜挛缩是假体隆乳常见的并发症，国内外文献报道的发生率多数在5%（侧）～7%（侧）［1-4］。目前临床对于包膜挛缩症的处理，主要针对挛缩的包膜本身进行，如药物软化、包膜切除、包膜切开松解等。笔者所在医院2002年12月-2012年6月采用改变假体置入层次的方法来处理包膜挛缩，同传统的包膜切开或切除方法进行对比，结果报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

2002年12月-2012年6月，对362例551侧包膜挛缩患者，均为健康女性，均为隆乳后首次包膜挛缩（BakerⅢ、Ⅳ级）患者。属本院隆乳手术者193例284侧，外院隆乳术后患者169例267侧。随机分为研究组与对照组。研究组181例274侧，年龄19到51岁，平均（27.2±8.2）岁。对照组181例277侧，年龄19到49岁，平均（26.9±7.8）岁。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。排除假体破裂、盐水袋假体、英捷尔法勒或奥美定注射隆乳患者。

1.2手术方法

1.2.1研究组：采用静脉麻醉同时局部肿胀麻醉后，由原切口入路，切开包膜，取出假体；生理盐水100ml、0.4%替硝唑氯化钠注射液100ml交替冲洗囊腔；分离新腔穴，原乳腺下间隙置入者改为胸大肌下间隙，胸大肌下间隙置入者改为乳腺下间隙，双平面者改为乳腺下间隙置入，胸大肌筋膜下置入者改为胸大肌下间隙；腔隙内注入曲安奈德混合液（5%氯化钠注射液10ml+曲安奈德10mg+庆大霉素80mg）后重新置入新假体。保留腔隙负压引流48h。关闭切口。放置棉垫包扎。如图1、2。

1.2.2对照组：麻醉方法同实验组；由原切口切开，取出假体，切除包膜。生理盐水100ml、0.4%替硝唑氯化钠注射液100ml交替冲洗腔隙；腔隙内注入曲安奈德混合液（5%氯化钠注射液10ml+曲安奈德10mg+庆大霉素80mg）后重新置入新假体。保留腔隙负压引流48h；关闭切口。放置棉垫包扎。

1.3疗效判定

术后半年随访，以Baker分级标准对效果进行分级判定。Ⅰ级：外形自然，触及不到假体。假体和乳房难以分辨；Ⅱ级：稍稍能触及到假体，但假体柔软，外形无改变；Ⅲ级：手感中等硬度，或乳房外形有改变，患者有不适感但无疼痛；Ⅳ级：外形改变、手感硬、假体固定，伴有疼痛。

BakerⅠ、Ⅱ级，认定为效果理想；BakerⅢ、Ⅳ级，认定为效果不理想。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

362例551侧包膜挛缩患者术后随访243例患者358侧，获访率65.0%（侧）。随访时间最短者为术后半年，最长者为术后10年；平均为11个月。结果：研究组：168侧效果理想，比例为95.5%（侧）。对照组：155侧效果理想，比例为85.2%（侧）。研究组的理想率95.5%（侧）明显高于对照组的85.2%（侧），差异有统计学意义（χ2=10.74，P＜0.01）。术后平均引流量：研究组23.3ml，对照组51.5ml，研究组明显优于对照组。

表1　362例551侧包膜挛缩患者分组情况（侧）

表2　获得随访243例患者358侧术后半年结果（侧）

图1　A原置入乳腺下间隙示意图

图1　B改胸大肌下间隙置入假体示意图

图2　A原置入胸大肌下间隙示意图

图2　B改乳腺下间隙置入假体示意图

3　典型病例

3.1病例1

某女，38岁。现病史：1年前在外院经腋窝入路假体隆乳，采用麦格解剖型假体ST-410型245g一对，置入胸大肌筋膜下间隙。有放置引流、包扎。术后半月发现手感逐渐变硬，偶有疼痛。体格检查见：双乳大致对称，左乳假体位置略高，左乳头低于右侧。手感：双侧假体固定，双侧BakerⅣ级。手术方法：原腋窝切口入路，取出假体，假体无异常。改乳腺下间隙新假体置入。术后6个月～3年随访结果：双乳对称、形态自然，乳头位置及指向自然，手感双侧BakerⅡ级。效果改善理想。

3.2病例2

某女，42岁。现病史：2年前在外院经乳晕入路假体隆乳，采用麦格圆形ST-110型240g假体，置入胸大肌下间隙，有放置引流及包扎。术后1个月手感变硬，有长期按摩史，无明显效果。体格检查见：双乳形态不自然，假体位置过上，乳头水平以下空虚、皮肤松垂。手感：假体高度硬化，假体固定，双侧BakerⅣ级。手术方案：原乳晕切口入路，取出假体，改乳腺下间隙新假体置入。术后6个月～2年多次随访：双乳对称、形态自然，乳头位置及指向自然，双侧手感BakerⅠ级。术后效果改善理想。

3.3病例3

某女，32岁。现病史：一年半前在本院经腋窝入路假体隆乳，采用Mentor妙桃光面225g一对，置入胸大肌下间隙，术中无明显出血，未放置引流，常规包扎。术后两个月发现手感逐渐变硬，无疼痛等。体格检查：双乳大致对称，假体位置均显偏上，两侧乳头不在同一水平线上。手感：假体中等硬度，手感BakerⅢ级。手术方案：原腋窝切口入路，取出假体，改乳腺下间隙新假体置入。术后6个月～4年多次随访结果：双乳对称，形态自然，乳头位置及指向自然，双侧手感BakerⅡ级。效果改善理想。

3.4病例4

某女，24岁。现病史：1年前在本院经腋窝入路假体隆乳，采用威宁公司花样年华220g假体一对，置入层次为乳腺下间隙。术后3个月时发现手感变硬、外形改变。右侧偶有疼痛。体格检查：双乳形态失真，假体位置偏上。手感：右侧假体固定、BakerⅣ级；左侧中等硬度，BakerⅢ级。手术方案：原腋窝切口入路，取出假体，改胸大肌下间隙新假体置入。手术后6个月～3年随访结果：双乳对称、形态自然，乳头位置及指向自然，双侧手感BakerⅠ级。效果改善理想。

图3　A病例1术前，形态改变、不对称，双侧BakerⅣ级

图3　B术后半年，双乳对称、形态自然，乳头位置及指向自然，手感双侧BakerⅡ级

图4　A病例2术前，假体位置过上，乳头水平以下空虚、假体固定，双侧BakerⅣ级

图4　B术后半年，双乳对称、形态自然，乳头位置及指向自然，双侧乳房手感BakerⅠ级

图5　A病例3术前，假体位置均显偏上，两侧乳头不在同一水平线上，手感BakerⅢ级

图5　B术后半年时随访照片。双乳对称，形态自然，手感BakerⅡ级

图6　A病例4术前，双乳形态失真，假体位置偏上；手感：右侧假体固定、手感BakerⅣ级，左侧中等硬度，手感BakerⅢ级

图6　B术后半年，双乳对称、形态自然，双侧手感BakerⅠ级

4　讨论

隆乳术后包膜挛缩的治疗有不同的方法，但复发率都比较高。宋儒耀［5］报道国外的发生率在25%～40%之间。国内张志升［6］报道了18例包膜挛缩的案例，通过保留基底及顶部包膜，切除周边包膜来扩大腔穴，使腔穴约大于假体直径3～4cm。术后3天开始按摩。结果复发5例（BakerⅢ级），达27.7%。曹建平［7］报道了30例包膜挛缩，采取切开包膜基地，扩大腔隙大于假体直径3cm或不切开包膜只需更换小一号假体，结果复发9例，达30%。刘志飞［8］报道了10例包膜挛缩，切除包膜，采取高质量假体、双平面置入、术后引流和口服肤康片等综合措施，术后2例复发（1例BakerⅢ级、1例BakerⅣ级）。马显杰［9］报道剥离范围应大于假体直径15%，至少1cm。本对照组采用切除包膜，在原来的腔隙内置入新假体，半年后182例中27例为BakerⅢ、Ⅳ级。笔者的大样本对照组研究取得的结果仍然有15%的包膜挛缩复发率。

慢性感染是导致包膜挛缩的一个重要原因。有研究表明，包膜挛缩患者的包膜内，有细菌存在。李晓平［10］报道挛缩包膜内细菌检出率53%，而未挛缩的包膜细菌检出率10%。Del Pozo JL［11］报道挛缩包膜的细菌检出率33%，未挛缩包膜的细菌检出率5%，细菌与包膜挛缩存在相关性。在处理包膜挛缩时，如果不切除或者部分切除包膜，置入假体的腔隙内细菌数是高的。即使切除包膜，原腔隙的无菌环境还是不理想的。笔者采用改变假体置入层次的方法，使假体处于一个全新的环境，减少了细菌污染的机会，从而降低包膜挛缩发生的几率。

发生包膜挛缩的另外一个因素是血肿。Worseg［12］报道术后血肿与包膜挛缩存在相关性，是包膜挛缩的重要原因。国内马显杰［9］报道130例隆乳患者发生包膜挛缩12例，即使术中无明显出血的患者术后引流仍有平均15ml的引流量。结论是术后血肿是包膜挛缩的首要因素，术中操作轻柔、术后引流是预防的重要手段。曾东［13］通过回顾性研究274例隆乳患者术后是否放置引流对包膜挛缩发生率的对比，引流组包膜挛缩发生率为1.7%，而未引流组包膜挛缩发生率为7.3%，两者差异有显著性。88例术中无明显出血的患者术后引流仍有平均33ml出血量。结论是术后血肿是形成包膜挛缩的首要原因，术后引流是有效的预防措施。笔者的对照组出血量平均51ml，而研究组的出血量23ml，是研究组的两倍以上。通过将假体置入新腔隙，腔隙的出血量显著少于放置于要有腔隙，有效地降低了包膜挛缩的几率。

组织创伤大是包膜挛缩的另一因素，创伤是瘢痕形成的前提。创伤重，瘢痕形成重。刘银平［14］研究认为手术仍可能因愈合失控或再次创伤而导致瘢痕过量形成。包膜本质是瘢痕组织的形成。杨维琦通过30例实验［15］研究结果证实硅凝胶乳房包膜的组织学结构为类似的瘢痕组织，是假体周围创面愈合的必然产物。张志升［6］对18例包膜挛缩进行手术松解治疗包膜挛缩取得了13例满意效果；薛红宇［16］对14侧包膜挛缩患者进行包膜囊上再置治疗包膜挛缩均取得了良好效果；二者均认为传统方法完整切除包膜或包膜基底切除对组织损伤大、出血多，易再次形成包膜挛缩，二次挛缩的几率较大。采用新层次置入假体，新的层次剥离有正常的组织层次，损伤小，瘢痕的形成也相应减少，减少了因此导致包膜挛缩的可能。

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编辑/张惠娟

Correction of capsular contracure by repositioning implants into new planes

ZHAO Guang-sheng1，XIU Zhi-fu2
（1.Department of Aesthetic and Plastic Surgery，Aist Aesthetic Plastic Surgery Hospital，Changsha 410000，Hunan，China；2.Xiu zhi-fu Plastic Surgery Clinic，Xiamen 361000，Fujian，China）

ObjectiveTo explore a new technique for the correction ofcapsular contracture. Methods Three hundred and sixty-two cases with capsular Contracture were treated by repositioning implants into new planes.Results 362 cases（551 breasts）were follow-up for at least six months postoperatively，95.5%（breasts）patients achieved satisfactory results，significantly higher than the 85.2%（breasts）of the control group.The difference is of statistic importance（P＜0.01）.Conclusion This method is simple，practical and effective for the correction of capsular contractsignificantly.

breast augmentation；capsular contracture；augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2015）13-0001-04

2015-04-21

2015-07-15