王　瑜，周　诺

（广西医科大学附属口腔医院　广西　南宁　53002）

·颌面美容·

正畸正颌联合治疗偏颌畸形后颌面部骨骼对称性改善情况分析

王瑜，周诺

（广西医科大学附属口腔医院广西南宁53002）

目的：研究偏颌畸形患者通过正畸正颌联合治疗后颌面部骨骼对称性改善情况。方法：对15例偏颌畸形的患者行正畸正颌联合治疗，收集治疗前及治疗后的正位头影测量片，通过CASSOS软件对正位片进行定位测量，对数据进行Grummons分析研究。结果：所有反应下颌骨对称性的指标均显示差异减小（Ag-Angle、Co-Me、Me-Ag、Co-Ag-Me、Ag-Distance、Me到中线距离、L1 offset），但仍有差异存在。结论：正畸正颌联合治疗偏颌畸形对颌面部骨骼的对称性改善是非常可观的，但没有达到完全对称的效果。

偏颌畸形；正畸；正颌；骨骼；对称性

偏颌畸形（oral facial asymmetry）是颌面骨畸形中比较常见的类型之一，又称为不对称性牙颌面畸形。表现为：①两侧颜面部不对称及牙颌关系紊乱，可由一侧发育过度，也可由一侧发育不良引起［1］；②上下颌侧方关系不调，上下中切牙中线不一致，颏部偏向一侧，单侧牙列反牙合或锁牙合［2］。包括先天性和发育性两类。按发病机制可分为牙源性、肌源性、和骨源性三类［3］。这三类中，由以骨源性偏颌畸形最难治疗。某些严重的偏颌畸形，除累计骨组织外，尚伴随软组织的畸形。You等认为髁突和下颌体的发育异常共同引起了下颌偏斜畸形，并且认为髁突起着更重要的作用［4］。Fong等认为下颌骨或者髁突过度生长都可能导致及增加下颌骨不对称性［5］。但哪种因素起主导作用至今仍然没有明确的结论。偏颌畸形严重影响患者的容貌、咬牙合及发音，给患者造成很大程度的心理障碍。但随着近年来正畸正颌联合治疗偏颌畸形的治疗方法不断成熟，患者的容貌恢复正常、美观，口颌系统功能稳定，内心也变得更加自信。由于偏颌畸形的病因复杂，临床表现多样，从诊断、矫治设计到具体手术方案均无固定模式可循，因此必须根据每一位患者的具体情况，量身定制治疗方案，以兼顾容貌与稳定协调的牙合关系为原则进行治疗才可取得满意效果［6］。现选取笔者所在医院2007-2015年，采用正畸正颌联合治疗的偏颌畸形患者15例，对他们进行术前术后的专业分析对比，颌面部骨骼对称性改善情况如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选择2007-2015年取笔者所在医院收治的采用正畸正颌联合治疗的偏颌患者15例，男6例，女9例。年龄20～29岁，平均25岁。15例病例均为发育性偏颌畸形、下颌前突、反牙合、偏颌。中线偏健侧：10～28mm，平均1.8mm。这些患者之前并未接受过任何治疗，均为初诊。

纳入标准：①发病病因排除肿瘤疾患，均为发育性偏颌畸形；②所有病例颞下颌关节无疾患，均无关节症状；③正中牙合位和姿势位时下颌都处于偏斜状态；④下颌颏点偏离面中线≥10mm；⑤患者均经过正畸医生评估：只做正畸掩饰性治疗无法解决偏颌畸形。

1.2方法

1.2.1术前正畸：所有患者在术前均经过正畸治疗，采用直丝弓矫治技术。目的是排齐整平上下牙列、去代偿、协调上下颌牙弓关系。整个过程大约6～12月。术前正畸完成后，需再次采集患者头颅正位片、侧位片及全景片。取石膏模型并将患者的牙合关系转移到牙合架上，对患者的模型进行分析研究。而后由正畸医师和口腔外科医师联合制定手术方案。

1.2.2正颌手术：15例患者中有8例行下颌骨单侧失状劈开后退术，7例患者行下颌骨双侧失状劈开后退术。其中4例患者行上颌骨LefortⅠ型骨切开术，5例行颏成形术。钛板钛钉固定骨头断端，牙合导板固定上下颌关系，颌间弹性牵引。

1.2.3术后正畸：正颌术后利用正畸装置按一定力量和方向进行上下颌间牵引数月。进一步精细调整牙颌关系，协调上下牙弓的形态，消除牙合干扰，达到良好的尖窝交错关系，稳定疗效。

1.2.4正位片投影测量分析：术后正畸完成后收集患者头颅正位片，将所有患者就诊时及正畸正颌联合治疗后的的头颅正位片进行描点分析（通过CASSOS软件），对数据进行Grummons分析研究。

1.3统计分析

采用spss 16.0统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用t检验分析，用x±s表示；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1　联合治疗前后颌面部骨骼对称性测量结果（s）

表1　联合治疗前后颌面部骨骼对称性测量结果（s）

项目Ag Angle（°）Co-Ag（mm）Co-Me（mm）Me-Ag（mm）Co-Ag-Me（mm）J-Distance（mm）Ag-Distance（mm）Z-Distance（mm）Co-Distance（mm）Za-Distance（mm）Nc-Distance（mm）Me到中线距离（mm）U1 offset（mm）L1 offset（mm）治疗前（左右侧差异）4.38±2.32 6.33±3.71 11.04±4.52 7.12±3.51 1087.00±814.16 3.43±2.62 8.50±4.88 1.97±1.85 4.95±4.41 4.36±3.42 2.56±2.14 9.29±3.59 2.09±1.65 4.82±3.51治疗后（左右侧差异）2.87±1.87 5.19±2.76 4.37±2.85 3.21±1.90 776.31±460.59 3.15±2.53 5.15±5.16 1.91±1.82 6.19±5.70 4.03±4.24 2.12±1.43 3.92±2.15 2.76±1.88 2.87±1.80前两项差值均数1.49±2.10 1.14±5.12 6.67±3.38 3.91±3.51 3108.7±546.68 0.28±4.35 3.36±5.04 0.06±2.51 1.24±5.20 0.33±3.83 0.44±2.82 5.36±3.41 0.67±2.05 1.95±3.16 t值2.76 0.836 7.383 4.313 2.202 0.24 2.854 0.085 0.913 0.321 0.579 5.891 1.226 2.306 P值0.015 0.419 0.000 0.001 0.045 0.814 0.022 0.933 0.368 0.753 0.572 0.000 0.242 0.038

2　结果

正畸正颌联合治疗偏颌畸形前后颌面部骨骼对称性测量结果见表1。典型病例手术前后面部骨骼对称性对比X线片见图1～3。

图1A　病例1治疗前正位片

图1B　病例1治疗后正位片

图2A　病例2治疗前正位片

图2B　病例2治疗后正位片

图3A　病例3治疗前正位片

图3B　病例3治疗后正位片

3　讨论

3.1对结果的分析

通过以上结果的对比，可以得出：①Ag Angle左右侧差值治疗前后是有差异的，并且差异有统计学意义；差异由治疗前平均4.38°降低到治疗后平均2.87°，说明左右侧治疗后差异缩小，角度更加趋于一致，下颌角对称性有所改善；②Co-Me和Me-Ag左右侧差值治疗前后有差异，差异有统计学意义，差异变小；Co-Me治疗前左右侧差值：平均11.04mm，治疗后左右侧差值：平均4.37mm；治疗后Co-Me左右侧差值小于治疗前；Me-Ag治疗前左右侧差值平均：7.12mm，治疗后左右侧差值：平均3.21mm；下颌体部不对称骨性畸形得到改善；③Co-Ag-Me代表由这三个点组成的三角形面积，单位：mm2，在治疗前后两侧差值的差异具有统计学意义，差异减小；这说明下颌骨左右侧面积的对称性还是有所改善的；④Ag－Distance是两侧Ag点到MSR（中线）的距离，单位：mm；头影测量结果显示治疗前后差异缩小，差异有统计学意义，这也反映下颌骨体部的对称性改善明显；⑤Me到中线的距离也从治疗前的平均9.29mm减小到治疗后平均3.92mm，差异有统计学意义；颏下点距离中线的距离在治疗后减小很多，但仍没有与中线完全重合；⑥L1 offset代表下颌中切牙间切点到MSR距离，结果是：治疗后下中切牙切点距中线距离变小，差异有统计学意义；这表明不仅下颌骨的不对称畸形得到改善，牙齿的不对称也有所改善。

3.2术前术后正畸对纠正骨骼对称性方面的用途及优势

术前正畸治疗的主要目的是排齐整平上下牙列、去除牙代偿，为正颌手术移动颌骨打下良好基础［7］。术前正畸直接关系到术后畸形改善的效果及稳定性。对于偏颌畸形的患者来说，术前正畸去代偿不应该为了达到上下中线的一致性而不顾下颌骨的偏斜，应保持上牙列中线于上颌骨中线一致，下牙列中线与下颌骨中线一致，最后通过正颌手术来纠正骨骼的偏颌畸形。因此在术前牙齿的偏斜会比就诊时更加明显，应提早与患者说明。

术后正畸的主要目的是稳定正颌手术已建立的颌骨关系、精细调整咬合关系。成功的正颌手术一般术后都会出现上下牙列尖窝关系不调、咬合关系不平衡等问题，这就需要术后正畸的精细调整以达到良好的咬合关系，使患者具有舒适的咀嚼功能［8］。偏颌畸形的患者在做完手术后，颌骨不对称畸形一般都得到矫正。由于术前正畸已去代偿，所以牙齿的不对称也一并得到解决。但有部分患者术后上下中线并没有达到完全对齐的状态，这就需要术后正畸来解决。

3.3颌面部骨骼对称性改善情况分析

此次选择的15名偏颌畸形的患者主要是下颌发育性不对称畸形，结果显示所有反应下颌骨对称性的指标均显示差异减小。例如；Ag-Angle、Co-Me、Me-Ag、Co-Ag-Me、Ag-Distance、Me到中线距离、L1 offset。这说明正畸正颌联合治疗偏颌畸形，尤其是下颌骨不对称畸形的效果非常好，左右两边的对称性改善明显。由于此次只有4例患者伴随上颌骨的发育不对称并行上颌骨LefortⅠ型骨切开术，因此关于上颌骨不对称畸形的指标（J-distance）没有得到明显体现。但可以从均数看出差异也是有所减小的。另外，此次选择的15例患者虽然颌面部骨的不对称畸形均得到明显改善，但不完美，术后测量结果显示左右的差异还是存在的。颌面部不对称畸形是牙颌面畸形中比较难治的一种。它的临床表现不仅有冠状位的畸形还有失状位的畸形，因此它不像对称性的畸形治疗主要针对后前位的畸形，它的治疗更为复杂［9］。对于仅由于下颌支或者下颌体长度不调引起的下颌偏斜，通过手术就可以得到满意的效果，但是对于伴有下颌支倾斜度左右不一致或者下颌骨整体旋转的患者，只通过手术治疗往往不能取得满意的效果，因此必须采用一些附加治疗措施，例如软组织的修整掩饰治疗来弥补颌骨的不对称畸形，以此达到满意的效果［10］。所以在手术前要做好充分的准备，争取一次性可以最大程度的解决左右不对称的问题，避免二期治疗。

总之，正畸正颌联合治疗偏颌畸形对颌面部骨骼的对称性改善是非常可观的，下颌骨左右的对称性及颏部到中线的距离相对于治疗前的状态改善效果非常明显，显著的改变了患者面部骨骼的不对称。要达到满意的面型及稳定的咬合，除正颌手术外，还需要正畸治疗的密切配合［11］。术前术后的正畸也为手术的成功提供了许多有利条件，使患者达到了口颌系统的平衡。这是单纯的正畸或者正颌治疗无法达到的效果。虽然对称性改善效果非常显著，但是仍没有得到完全改善，这就提醒笔者在术前要做好充分的分析，尽量一次性解决问题，实在不达不到满意的效果，仍需二期手术。这就需要与患者治疗前有充分的沟通，理解疾病治疗的困难性。随着正畸正颌联合治疗技术的不断发展，各科医生配合默契的增加，偏颌畸形面部骨骼不对称的改善效果会越来越好，患者的满意度也会达到新的高度。

［1］夏德林，归来.发育性偏颌畸形的整形外科矫治［J］.中华医学美学美容杂志，2005，11（3）：143-146.

［2］夏碧清，王旭东.偏颌畸形及其正颌手术对颞下颌关节的影响［J］.口腔颌面外科杂志，2009，19（2）：140-144.

［3］武玉海，陈良娇，兰泽栋.正畸-正颌联合治疗下颌骨性偏颌畸形［J］.中国美容医学，2012，21（11）：2021-2023.

［4］You KH，Lee KJ，Lee SH，et al.Three-dimensional com-puted tomography analysis of mandibular morphology in pa-tients with facial asymmetry and mandibular prognathism［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（5）：540-541，e1-8.

［5］Fong JH，Wu HT，Huang MC，et al.Analysis of facial skeletal characteristics in patients with chin deviation［J］.J Chin Med Assoc，2010，73（1）：29-34.

［6］王兴.下颌偏斜畸形的外科正畸.见：张震康，张熙思，付民魁（主编）.正颌外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：174-176.

［7］张媛媛，Sheila Maria Anlave，秦科.骨性安氏Ⅲ类患者术前正畸去代偿效果的评价［J］.中国美容整形外科杂志，2007，18（4）：312-315.

［8］陈宇轩，韩小宪，赵林炜.牵张成骨联合正颌正畸治疗成人严重小下颌畸形［J］.临床口腔医学杂志，2015，31（3）：172-174.

［9］刘彦普，顾晓明.颌面部不对称畸形的正颌外科治疗——附44例报告［J］.实用口腔医学杂志，2002，18（4）：319-321.

［10］刘可，王姗，王林，等.成人骨性III类错牙合伴下颌偏斜患者下颌骨三维对称性的CBCT观察分析［J］.实用口腔医学杂志，2014，30（3）：352-356.

［11］Brenkert DR.Orthodontic treatment for the TMJ patient following splint therapy to stabilize a displaced disk（s）：A systemized approach.Part I，TMJ orthodontic diagnosis［J］. Cranio，2010，28（3）：193-199.

编辑/张惠娟

Analysis of maxillo-facial skeleton asymmetry of patients with facial asymmetry after orthodontic combined with orthognathic treatment

WANG Yu，ZHOU Nuo
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，College of Stomatology Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

Objective To study the improvment of maxillofacial skeleton symmetry of patients with fa⁃cial asymmetry after orthodontic orthognathic combined treatment.Methods Fifteen patients with maxillofacial asymmetry corrected by orthodontic orthognathic combined treatment were included. Posteroanterior radiographs of all patients before and after treatment were collected.CASSOS soft⁃ware was applied in cephalometric analysis of all radiographs through Grummons analysis method. Results The differences of indexes regarding mandible asymmetry，including Ag-Angle，Co-Me，Me-Ag，Co-Ag-Me，Ag-Distance，Me to midline and L1 offset，were found decreased，yet differences still existed.Conclusion Satisfying improvement of maxillofacial skeleton symmetry of patients with facial asymmetry can be obtained by applying orthodontic orthognathic combined treatment.However，com⁃plete symmetry was not seen in any patient.

asymmetric deformity；orthodontic；orthognathic；skeleton；asymmetry

R783.5

A

1008-6455（2015）23-0027-04

国家自然科学基金（批准号81470730）

周诺，男，广西人，教授；研究方向：正颌外科；地址：广西南宁市双拥路10号，530021

2015-09-22

2015-12-02