陈德忠

(广西容县人民医院神经外科，容县 537500)

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是神经外科的多发病和常见病，其发病率占急性脑血管疾病的12% ～20%，仅次于脑梗死及脑出血［1］。因其具有较高病死率及致残率等特点，早期、合理治疗对于预后极为重要。持续腰大池置管外引流在神经外科领域里的应用越来越多，效果较为肯定。现将行腰大池置管持续外引流血性脑脊液治疗和隔日行腰椎穿刺术放出血性脑脊液治疗的病例进行对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010年6月至2014年11月在我院神经外科住院的90例诊断为自发性蛛网膜下腔出血患者，所有病例入院后均经头部CT检查明确诊断。男54例，女36例，年龄16～78岁，平均年龄39．8岁;意识障碍38例，头痛78例，恶心、呕吐55例，脑膜刺激征59例，动眼神经功能障碍6例，偏瘫5例，癫痫3例，合并有高血压病史40例;CT显示基底池、外侧裂弥漫性出血76例，额叶出血并破入脑室6例，外侧裂出血合并颞叶血肿8例。入院明确诊断后随机分为观察组和对照组各45例。两组患者年龄、体重、入院病情等比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 常规处置 90例自发性蛛网膜下腔出血患者入院后均予以卧床休息、止痛、控制血压、抗癫痫、脱水降颅内压、解痉及止血等常规治疗。

1．2．2 治疗方法 对照组采用隔日一次腰穿术放血性脑脊液10～30mL，观察组在病后48～72h采用腰大池置管持续外引流血性脑脊液，方法:患者取侧卧位，选择L3～4或L4～5椎间隙为穿刺点，用18号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入，进入腰大池后测初压，放入18号硬膜外导管达腰大池3～5cm，固定导管，接三通转向阀及闭式无菌引流装置，引流管最高点高出外耳道水平5～15cm，持续引流 4～10d，每天动态测量脑压，引流量为150～400mL/d，最多不超过500mL，拔管前常规夹管24～48h，观察病情有无加重。

1．2．3 观察指标 ①观察患者头痛缓解时间、意识障碍恢复时间、颅内压恢复正常时间及脑脊液转清时间，脑再出血、脑血管痉挛、颅内感染等并发症的发生情况;②注意神志、瞳孔及监测生命体征变化;③详细记录24h脑脊液颜色及引流量;④防止引流管引流不畅;⑤动态行头部CT检查。

1．3 统计学方法 采用SPSS14．0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)来表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效 观察组与对照组在头痛缓解时间、意识障碍恢复时间、脑脊液恢复正常时间以及颅内压下降至正常范围的时间的比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者的疗效比较 (d±s)

表1 两组患者的疗效比较 (d±s)

组别 n 头痛缓解时间 意识障碍持续时间 脑脊液恢复正常时间 颅内压恢复时间观察组45 4．8 ±2．1 4．3 ±1．8 2．2 ±1．7 5．0 ±1．9对照组45 7．3 ±2．9 9．3 ±2．6 8．0 ±2．5 9．0 ±2．6

2．2 并发症 观察组和对照组脑再出血、脑血管痉挛、颅内感染、继发性脑积水例数比较，差异均有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 两组患者的并发症比较 (n)

3 讨论

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，分为自发性和外伤性。自发性蛛网膜下腔出血病因以颅内动脉瘤最为常见，年发生率为6．0～8．0/10万，3个月的病死率达36．0%，严重致残率达 18．0%［2］;其次为脑(脊髓)血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、凝血功能障碍、感染等。

蛛网膜下腔出血后会引起一系列脑血管病理生理变化，如颅内压增高、脑血管痉挛、脑灌注压降低、脑自动调节功能障碍、脑积水等，如不及时、正确处理，常常会导致严重的后果。脑血管痉挛发生的高峰时间一般是自发性蛛网膜下腔出血后4～10d，常引起局部或弥漫性脑血流灌注不足，脑组织处于缺血缺氧状态，出现脑水肿加重、继发性脑梗死，脑水肿加重致颅内压进一步增高导致病情加重，临床上常表现为意识障碍加重，或伴有新的局灶定位体征(如偏瘫、偏身感觉障碍、失语)出现，以及颅内压增高症状，如头痛、呕吐等。有研究表明，脑血管痉挛程度与预后有密切关系，是导致死亡和致残的重要因素之一［3，4］，而脑血管痉挛的发生率、严重程度与蛛网膜下腔积血有密切关系［5］。本研究中16例由于脑血管痉挛而并发继发性脑梗死导致病情加重，但观察组继发性脑梗死的发生率明显低于对照组，可能与早期腰大池持续外引流血性脑脊液而降低脑血管痉挛有关。因此，尽早、尽快引流血性脑脊液、清除蛛网膜下腔积血，对防治脑血管痉挛至关重要。

脑积水是蛛网膜下腔出血后常见并发症之一，分为急性脑积水及慢性脑积水，急性脑积水多见于血块堵塞脑脊液循环通路引起，而慢性脑积水发生于蛛网膜下腔出血后2～6周。目前多数人［6］认为，蛛网膜下腔出血后红细胞分解产物刺激引起蛛网膜、软脑膜粘连，血液吸收时造成蛛网膜颗粒堵塞，蛛网膜下腔纤维化，阻碍脑脊液吸收及循环，导致继发性慢性脑积水。因此，如果能早期迅速、充分引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物，减轻对蛛网膜、软脑膜的刺激，减少蛛网膜、软脑膜粘连，从而降低慢性脑积水的发生率，对提高其治疗效果有重要意义。本研究中通过早期腰大池迅速引流血性脑脊液，其慢性脑积水的发生率明显低于对照组，这说明早期腰大池引流血性脑脊液能有效地减少自发性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的发生。

目前清除血性脑脊液的常用方法有反复腰穿放血性脑脊液、脑池或脑室内持续外引流、腰大池置管持续外引流。通过比较腰大池置管持续外引流与传统的隔日一次的腰穿术放血性脑脊液发现，前者在头痛缓解时间、意识障碍恢复时间、脑脊液恢复正常时间以及颅内压下降至正常范围的时间的各项指标与隔日一次的腰穿术放脑脊液相比均有显著差异性，而脑内再出血、继发性脑梗死、颅内感染、继发性脑积水等并发症也明显减少。结合有关文献［7～9］，腰大池置管持续外引流与反复腰穿放血性脑脊液相比，具有以下优点:①腰大池置管持续外引流每天引流量为150～400mL，与腰穿术放血性脑脊液(10～30ml/d)相比较，其加快脑脊液的生成，促进脑脊液的循环、置换，能较快地清除血性脑脊液、蛛网膜下腔积血和有害物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素等，加快血性脑脊液转清、减少蛛网膜下腔粘连，能迅速缓解头痛等症状;②能有效降低颅内压。本研究中观察组有3例昏迷及9例昏睡病人在行腰大池置管外引流数小时后神志转为清醒，与颅内压降低有密切关系;③减轻血性脑脊液对脑和脑血管的刺激，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血缺氧状态，对缓解头痛，减少脑再出血、继发性脑梗死等并发症的发生起到积极作用;④腰大池置管持续外引流可控制引流量及引流速度，利于维持及稳定颅内压，避免反复腰穿引起颅内压短时间内大幅度波动;⑤易于取脑脊液进行常规、生化等检查;⑥减少甘露醇用量，减轻其对心肾功能的损害及内环境紊乱的影响;⑦创伤小，避免了多次腰穿给患者带来的痛苦，易于接受;⑧缩短住院时间，减轻患者经济负担。

腰大池置管持续外引流具有微创、闭式、稳定颅内压及脑脊液引流充分等优点，可较好地控制脑脊液引流速度，缓慢降低颅内压，减轻脑血管痉挛，减少脑积水发生，但如果应用不当，术后会有引流管不通畅、颅内感染、低颅内压、颅内再出血等并发症发生，因此在行腰大池持续外引流术时需要注意［10，11］:①保持引流管通畅，避免引流管受压、血块堵塞、扭曲;②穿刺部位及延长管接头处渗液，容易导致逆行感染，对长时间留管病人，易形成瘘管，对形成瘘管的病人应及时拔除引流管、缝合穿刺点;③对颅内压明显增高者慎用，以免诱发脑疝;④观察每日脑脊液引流量及颜色，动态监测颅内压，避免过度引流致低颅内压，严重时导致颅内再出血;⑤注意神志、瞳孔及密切监测生命体征变化，如意识障碍加重，或出现偏瘫、偏身感觉障碍等新的局灶定位体征，应警惕颅内再出血、继发性脑积水及继发性脑梗死发生，及时复查头部CT明确诊断;⑥在操用过程中严格无菌操作，注意及预防颅内感染，如患者出现持续高热，首先考虑逆行感染，及时做脑脊液生化及常规检查，必要时行培养+药敏检查，一旦确诊感染即鞘内注敏感抗生素，可达到较好的临床效果。

总之，早期持续腰大池置管持续外引流治疗自发性蛛网膜下腔出血具有操作简单、创伤小、安全等特点，不仅能预防及减轻脑血管痉挛发生，而且能缓慢降低颅内压，有效预防再出血及继发性脑梗死、脑积水等并发症的发生，疗效较好，值得在临床大力推广。

［1］ 王忠诚．神经外科学［M］．武汉:湖北科学技术出版社，1998:690－691．

［2］ 杨树源．颅内破裂动脉瘤的治疗－开颅夹闭还是血管内栓塞［J］．中华神经外科杂志，2010，26(2):97 －99．

［3］ AyerRE，ZhangJH．Connectingtheearlybraininjuryofaneurysmalsubarachnoidhemorrhagetoclinicalpractice［J］．TurkNeurosurg，2010，20(2):159 －166．

［4］ 叶卓鹏，陈 川，罗 伦，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血部位与迟发性脑缺血发生部位的一致性研究［J］．中华临床神经外科杂志，2014，19(5):299 －300．

［5］ 冯 伟，张新定．腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血38例分析［J］．中华临床神经外科杂志，2012，17(2):104－106．

［6］ 曾令成，于加省，陈劲草，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水［J］．中国临床神经外科杂志，2006，11(10):604－606．

［7］ 朱青峰，刘俊娥，王国芳．持续腰大池引流联合尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16(5):22 －24．

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［9］ 朱 瑞，卞 威，赵忠泽，等．持续腰大池引流配合超早期显微手术治疗47例颅内动脉瘤破裂临床分析［J］．脑与神经疾病杂志，2010，18(1):27 －29．

［10］林 立，陈邱明，吴贤群，等．腰大池引流术后常见并发症的临床分析［J］．中华临床神经外科杂志，2014，19(3):180－181．

［11］韩拥胜，赵伍兵，高 薇．腰大池持续引流在神经外科的应用体会［J］．海南医学，2010，21(6):79 －81．