郑伟杰 林运全 金永寿 肖鸿霖 何玉敏

(广东省汕头市潮南民生医院神经外科，汕头市 515144)

高血压脑出血(hypertensiveintracerebral hemarrhage，Hich)是常见的神经外科疾病，常规手术治疗大多采用开颅血肿清除术［1］，但手术时间长，对患者造成的创伤大，且术后再出血率高，并发症多，死亡率高［2］。近年来，硬通道血肿穿刺引流技术开始被广泛地应用于高血压脑出血的治疗中。该方法简单易行，但穿刺针对脑组织有慢性切割作用，易导致术后再出血，且不适用于脑室内出血及小脑出血的治疗［3］。本研究回顾性分析本院收治的64例高血压脑出血患者的临床资料，探讨采用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术的治疗疗效。报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院于2013年1月至2014年9月收治64例高血压脑出血患者，其中男35例，女29例，年龄33～81岁，平均年龄(52．1±2．6)岁。纳入标准:①有明确高血压病史;②基底节区血肿量30～80mL;③GCS评分不低于5分。排除标准:①存在脑干功能衰竭者;②凝血机制障碍、有严重出血倾向;③明确的颅内动脉瘤及AVM引起的出血。既往病史:糖尿病12例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病21例。所有患者均符合手术适应证:①肢体肌力≤3级或伴有意识障碍;②脑叶出血≥30mL，壳核出血≥20mL，丘脑出血≥10mL;③小脑出血≥10mL，自发性(原发、继发性)脑室出血造成梗阻性脑积水或脑室铸型;④排除凝血功能障碍。按照治疗方法分为定向软通道组21例、定向硬通道组22例和开颅手术组21例，比较三组的一般资料包括年龄、病史、并发证、发病特点、体征、血肿部位、血肿量及术前 GCS评分，三组一般情况具有可比性(均P ＞0．05)。

1．2 手术方法及其术后处理

1．2．1 定向软通道微创组 术前CT体表标记定位，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离，计算穿刺深度，并确定穿刺方向。确定穿刺点后，静脉+局麻浸润麻醉，头皮小切口并颅骨钻孔一个，硬脑膜电凝后挑开，避开皮层表面大血管，应用专用颅内血肿引流管(大连七颗星医疗器械有限公司生产)进行血肿穿刺，成功后用5mL注射器缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4～1/3，然后接管引流，对昏迷程度较深、有误吸，或术后肺部感染、有低氧血症者，早期行气管切开，对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者，行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术，术后保持引流管开放引流。并于术后第1天复查头部CT，确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅，可不应用尿激酶。如CT显示残留血肿较多，引流不畅，且排除颅内再出血前提下，可经引流管注入生理盐水3mL+尿激酶4万U+地塞米松1mg+庆大霉素1万U，注药后夹管1h，再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流，1～2次/d，持续2～5d。期间动态CT检查，观察血肿变化，如脑内血肿＜10mL则停止应用尿激酶;若血肿基本消失，可拔除引流管。对于侧脑室引流病人，头颅CT检查脑室内出血不显影，脑脊液循环通畅，脑室引流液基本变清，夹管24h后患者无头痛等高颅压等表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿治疗。

1．2．2 硬通道治疗组 术前CT体表标记定位，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区及重要静脉窦、额窦。测量血肿中心至体表距离，选择合适的穿刺针;确定穿刺点后，局部浸润麻醉(躁动患者加以静脉强化)，应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(长度2～6．5cm)(北京万特福公司生产)，按术前定位，电钻驱动下钻透颅骨，再换塑料针芯进行血肿穿刺。穿刺成功后，用5mL注射器缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/4～1/3，然后接管引流。对昏迷程度较深、有误吸，或术后肺部感染、有低氧血症者，早期行气管切开，对脑室内铸形出血者或明显脑积水病人，行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术(软通道);术后处理同定向软通道术后。

1．2．3 开颅血肿清除术组 气管插管全麻下，血肿侧额颞顶部开颅;骨瓣成形后(约7cm×8cm)，悬吊并剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜，显露岛叶;以脑穿针穿刺血肿定位，确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿，以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可强行刮除，以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后，脑压应明显减低，皮质明显塌陷，脑搏动良好，血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅;术后给予脱水、止血等治疗。

1．3 观察指标 随访3个月，所有入组患者均获得随访，随访率为100．0%;随访期至2014年12月，通过患者复诊、电话等方式随访。(1)Barthel指数总疗效。分别于术前、术后1周及随访3个月时根据Barthel指数进行标准化的PADL评定。总分100分:①痊愈:100分;②良，生活基本自理:＞60分;③中度功能障碍，生活需帮助:60～40分;④重度功能障碍，存在明显生活依赖:40～20分;⑤完全残疾，生活完全需要依赖他人帮助:＜20分。将正常和良以及功能障碍均计入总有效率中;(2)住院时间。

1．4 统计学处理 采用统计软件SPSS13．0进行统计分析，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 Barthel指数总疗效比较 术后7d和术后3个月，分别对三组患者进行Barthel指数总疗效分析，定向软通道组的治疗总有效率与定向硬通道组和开颅手术组比较，差异均有统计学意义(χ2分别为 8．23、9．15、8．79、10．13，均 P ＜0．05)。结果如表1、表2 所示。

表1 三组患者术后7dBarthel指数总疗效分析 (n)

表2 三组患者术后3个月Barthel指数总疗效分析 (n)

2．2 住院时间 定向软通道组、定向硬通道组和开颅手术组住院时间分别为(19．21 ±2．01)d、(24．51 ±3．15)d和(29．87±5．73)d，定向软通道组的住院时间与定向硬通道组、开颅手术组比较，差异均有统计学意义，(t=5．27，7．24，均 P ＜0．05)。

2．3 典型病例分析 患者，男，46岁，突发头晕、头痛伴左侧肢体乏力2h入院。诊断:①右基底节区脑出血;②高血压病。入院查体:神志嗜睡，构音欠清，GCS评分13分，左侧肢体肌力约Ⅲ级，头颅CT显示右侧基底节区脑出血，出血量约38mL(见图1)。入院距发病时间6h后予行立体定向下软通道微创引流术，术后经引流管予注射尿激酶促进血肿溶解、引流。术后4d患者清醒，复查CT(见图2)，见引流管位于血肿中央，血肿量已明显减少，当天予拔除引流管。术后1个月回院复诊，查头颅CT，显示血肿完全消失，病灶水肿不明显，患者拄拐杖可自行走路(见图3)。

图1 术前状态

图2 术后4d

图3 术后1个月

3 讨论

血肿会对脑组织产生破坏，其压迫周围脑组织造成缺血性坏死和脑水肿，由此导致的继发性脑损害有时比出血本身更严重［4］。及时正确处理脑出血是减低病死率、避免或减轻残疾、提高幸存者生活质量的关键。如果出血量较小，可以通过内科保守治疗的方式，使其慢慢被吸收。但如果出血量超过30mL，更容易形成脑疝，危及生命。此时，通过手术可以迅速清除血肿、解除脑疝危急，让患者转危为安。可以选择的手术方式有开颅血肿清除术和穿刺引流等，手术方式的选择需要结合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有外科开颅清除血肿、微创颅内血肿清除术、脑室穿刺引流血肿等。其中，开颅血肿清除术会对患者造成较大的创伤，不利于患者的术后恢复。

随着头颅CT定位、导向技术的不断进步，微创手术逐渐成为治疗原发脑出血的重要方法，对于救治患者生命、降低和减轻脑出血后遗症非常重要。在立体定向穿刺引流手术过程中，可以选择不同的通道［5，6］。其中，硬通道血肿穿刺引流技术利用YL-I型针具进行穿刺引流，可以达到良好的血肿液化效果。但容易导致术后再出血，且不适合用来治疗脑室内出血和小脑出血等。定向软通道技术则是通过头颅CT扫描体表来进行定位，并通过静脉联合局麻下后颅骨钻孔的方式进行手术操作［5～7］。这种方法先行头颅CT定位，并利用专用引流管定向穿刺血肿，达到血肿抽吸、引流、降低颅内压的目的。该手术定位准确，引流系统密闭，引流速度可控，且显著缩短平均住院时间。术中利用专用引流管进行穿刺和引流，具有定位准确、引流控制性更好等优点。且引流管质软，穿刺过程中对脑组织的损伤较硬通道小，避免了术后对脑组织的慢性切割作用，适用于颅内各部位血肿的引流，尤其治疗脑室内出血(或血肿破入脑室)及小脑出血具有明显的优势。本研究中对定向软通道组患者经头颅CT扫描体表定位和麻醉之后，应用专用引流管进行穿刺和抽吸、引流，实现了对血肿的有效清除，从而获得良好的治疗效果。本研究术后1周和术后3个月，分别对三组患者进行Barthel指数总疗效分析，定向软通道组的治疗总有效率与定向硬通道组和开颅手术组比较，差异均有统计学意义(均P＜0．05)。定向软通道治疗还可以避免传统术式给患者造成的创伤，从而有效缩短住院时间。

综上所述，利用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血可以有效改善患者的日常生活能力，缩短住院时间，获得良好的临床疗效。

［1］ 余松祚．微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的研究［J］．河北医药，2014，(15):2338－2339．

［2］ 李品军，周海云．微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的研究［J］．血栓与止血学，2013，19(3):121 －123．

［3］ 潘均喜，李广汉，韦善，等．三维立体定向软通道与硬通道治疗高血压脑出血疗效比较［J］．现代仪器与医疗，2013，19(4):83 －84，87．

［4］ 贺传沙，鲁远君．高血压脑出血血肿扩大的危险因素［J］．重庆医科大学学报，2011，36(11):1391 －1393．

［5］ BroderickJ，ConnollyS，FeldmannE，etal．Guidelinesfor themanagementofspontaneousintracerebralhemorrhagein adults:2007update:aguidelinefromtheAmericanHeart Association/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil，HighBloodPressureResearchCouncil，andtheQualityof CareandOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorking Group［J］．Stroke，2007，38(6):2001 －2023．

［6］ 刘 骥，李正明，惠小波，等．无框架立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血的临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17(1):62 －63．

［7］ 陈红伟，吴茂春，张 毅，等．CT定向软通道技术治疗基底核区高血压脑出血的近期病死率及预后研究［J］．中国全科医学，2012，15(8):876 －878．