徐 剑

(湖北省安陆市普爱医院暨人民医院普外科，安陆市 432600)

目前我国胃癌发病率约33．68/10万，且呈现逐年上升趋势［1］。进展期胃癌在胃癌中比较常见，指的是肿瘤浸润胃壁肌层及以下，其治疗以手术为主。近年来腹腔镜胃癌根治术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等特点逐渐成为早期胃癌治疗的重要手段［2］，但关于腹腔镜手术应用于进展期胃癌的效果存在一定的异议。本研究通过与传统开腹远端胃癌D2根治术比较，分析腹腔镜远端胃癌D2根治术在进展期胃癌中的治疗效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 以我院2011年2月至2013年2月收治的80例进展期胃癌患者为研究对象，术前经胃镜检查、活检确诊为进展期胃癌，排除合并其他恶性肿瘤、肿瘤远处转移、早期胃癌等患者。其中接受开腹远端胃癌D2根治术35例为对照组，男20例，女15例，年龄52～76(58．2 ±4．8)岁，肿瘤直径 2．5 ～7．8cm，平均(4．4±1．3)cm。肿瘤分化程度:高分化 4例，中分化31例。肿瘤部位:胃窦部15例，贲门部7例，胃体部9例，胃底部4例。行腹腔镜远端胃癌D2根治术45例为观察组，男27例，女 18例，年龄 51～78岁，平均(58．0±5．0)岁，肿 瘤 直 径 2．6 ～ 7．6cm，平 均(4．5±1．2)cm。肿瘤分化程度:高分化 5例，中分化40例。肿瘤部位:胃窦部20例，贲门部8例，胃体部12例，胃底部5例。两组年龄、肿瘤部位等的比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 45例观察组患者行腹腔镜远端胃癌D2根治术，气管插管全麻，取平卧位，适当分开双腿，建立二氧化碳气腹后通过五孔法置入腹腔镜，探查肿瘤部位、大小及与周围组织的关系等，确定肿瘤未侵犯肝、脾等组织。剥离结肠系膜前叶和胰腺包膜，随后将脾胃韧带、胃网膜左血管及部分胃短血管分离切断，清除No．4d、No．4sb，暴露胃大弯后寻找肠系膜上静脉，解剖胃结肠干，清除No．14v;离断胃网膜右静脉及动脉，清除No．6，解剖胃十二指肠动脉、离断胃右动脉以清除No12a、No5;离断胃左动静脉、分离脾动脉以清除No．7、No．8、No．9、No．11p。于辅助切口将病理标本取出及时送检，重建消化道。35例对照组患者行传统开腹远端胃癌D2根治术，从上腹正中行切口，其他操作同观察组。

1．3 观察指标 ①手术情况，包括手术时间、切口大小、术中出血量等指标。②观察和记录两组近期并发症发生率、淋巴结清扫数目、近远端切缘、术后下床活动时间、住院时间。③出院后随访6～12个月，记录两组患者肿瘤复发、转移、死亡情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS16．0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术情况、术后下床活动时间及住院时间 观察组手术时间、术后下床活动时间及住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，切口大小明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 两组患者手术情况、术中下床活动时间及住院时间比较

2．2 患者近期并发症情况 观察组术后并发症3例(6．7%)，吻合口出血、肺部感染、术后胃瘫各1例;对照组术后并发症10例(28．6%)，其中切口感染3例，肺部感染5例，吻合口出血、术后胃瘫各1例。两组近期并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=6．94，P ＜0．05)。

2．3 肿瘤根治效果 两组淋巴结清扫数目、近远端切缘长度比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表2 两组术后淋巴结清扫数目、近远端切缘大小比较

2．4 随访情况 患者出院后随访6～12个月，平均10个月，无失访病例。观察组死亡6例，存活39例;对照组死亡7例，存活28例，两组存活率比较，差异无统计学意义(χ2=0．64，P ＞0．05)。见表3。

表3 两组患者随访结果比较 ［n(%)］

3 讨论

目前胃癌治疗以手术为主，特别是胃癌根治术(切除+淋巴扫除)。传统开腹手术对胃癌有较好的根治性作用，但手术时间较长，创伤较大，术后并发症较多，增加患者痛苦［3］。近年来腹腔镜技术在外科手术中得到较多的应用，该技术于20世纪90年代兴起，其手术切口小，具有创伤小、术中恢复快等特点。由于胃癌手术解剖层面较多，手术操作复杂，增加了腹腔镜下淋巴结清除难度［4］，特别是进展期胃癌手术，因此关于腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的可行性存在一定的争议。

胃癌手术治疗需严格掌握其适应证，基本原则为根治、安全［5］，并不是所有进展期胃癌患者均满足腹腔镜远端胃癌D2根治术要求。肿瘤直径10cm以上、大面积浆膜面浸润、淋巴结转移或血管、周围组织器官大面积浸润者建议不行腹腔镜手术［6］。同时对于胃周淋巴结转移过No．2的患者来说，虽然有行腹腔镜手术的可能性，但由于腹腔镜下D3根治术难度大，建议行开腹胃癌根治术，起根治性效果，进而提高患者5年存活率。确定进展期胃癌患者符合腹腔镜远端胃癌D2根治术要求后，需选择熟悉胃癌手术解剖结构的医师操作，这是因为若不熟悉腹腔镜下解剖层次，可能导致不必要的出血，影响术野清晰度，且难以辨认解剖层次［7］。同时胃癌根治术关键在于胃切除范围够大、病灶区域淋巴结清扫彻底，为此腹腔镜胃癌根治术中需保持正确的操作平面，根据手术路径合理操作，彻底清扫各区域淋巴结，且淋巴结清扫需遵循“从下至上、从左至右、先大弯后小弯”原则，以达到根治性效果，缩短手术时间，减少术中出血量［8］。本研究结果表明，观察组患者手术时间、住院时间明显比对照组短，术中出血量明显比对照组少，差异有统计学意义(P＜0．05)，这可能与腹腔镜下具有术野清晰、手术分离精确、彻底止血等优势有关，同时观察组切口长度明显比对照组短，这与腹腔镜下肿瘤切除、淋巴结清扫、开腹后仅需行肿瘤切除、吻合有关。本研究观察组术后并发症发生率为6．7%，明显比对照组的28．6%低，与罗武凌等［9］研究结果一致。刘江文等［10］的对照实验表明，开腹手术在第二站淋巴结清扫中有明显优势，但远端胃癌D2根治术淋巴结清扫总数与开腹手术无明显差异，且D2根治术具有手术时间短、术后恢复快等特点。本研究中观察组淋巴结清扫总数(29．1±17．8)枚，近 端 切 缘、远 端 切 缘 分 别 为(7．1 ±1．1)cm、(6．0 ±1．2)cm，对照组的(30．3 ±18．2)枚、(7．0±1．0)cm、(6．1 ±1．0)cm 比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，提示腹腔镜与传统开腹远端胃癌D2根治术根治性在淋巴结清扫数目上能取得类似的效果，且两组患者随访存活率均较高，与刘江文等［10］研究结果基本一致。

综上所述，腹腔镜远端胃癌D2根治术的根治性效果、远期疗效与传统开腹远端胃癌D2根治术类似，但前者手术时间短，术中出血量少，术后并发症少，近期疗效更明显，可作为进展期胃癌治疗重要手段。

［1］ 王 伟，李洪明，李 萍，等．完全腹腔镜根治术治疗进展期远端胃癌 38例［J］．广东医学，2014，17(11):1739－1740．

［2］ 朱元增，孙培春，吴 刚，等．腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的疗效［J］．中国老年学杂志，2013，33(19):4697－4698．

［3］ 吴梅青，周旭坤，李 平，等．新辅助化疗联合腹腔镜辅助D2近端胃癌根治术治疗近端进展期胃癌［J］．中国微创外科杂志，2014，14(2):109 －111．

［4］ 王 刃，于金宁，张涛涛，等．腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌42例临床分析［J］．腹部外科，2014，12(2):133－136．

［5］ 王轶群．腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效分析［J］．中国现代普通外科进展，2014，17(7):537－539．

［6］ 李 栋，周旭坤，李平，等．应用腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的临床观察［J］．中国普通外科杂志，2012，21(10):1303 －1305．

［7］ 徐关根，陶 锋，许国权，等．腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例［J］．中国中西医结合外科杂志，2011，17(3):247－250．

［8］ 王永恒，黄湘俊，冷大跃，等．腹腔镜远端胃癌D2根治术临床疗效与相关解剖分析［J］．中国普通外科杂志，2013，22(10):1252 －1256．

［9］ 罗武凌．开腹与腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术对进展期胃癌的近期疗效分析［J］．重庆医学，2013，42(19):2222－2224．

［10］刘江文，孙 琳，仝德峰，等．远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究［J］．中国微创外科杂志，2014，14(11):981 －983，986．