胡学斌 贾培 李枫

心房颤动患者华法林抗凝治疗现状分析

胡学斌 贾培 李枫

目的对心房颤动(auricular fibrillation，AF)患者接受华法林(warfarin，WF)抗凝治疗的现状和对AF患者中未使用WF抗凝的因素进行分析和探讨。方法回顾分析我院2010-05—2014-05资料完整的365例AF住院治疗患者的病历及相关资料，并着重收集AF患者个人的血管栓塞因素、用药禁忌、抗凝药使用情况和未使用WF进行抗凝的临床原因等信息。结果在无抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者为标准规定的栓塞高危风险因素，占77.5%；在265例接受抗凝治疗的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF应用率仅有11.7%；另外通过对不存在抗凝禁忌的AF患者的用药总体正确率仅14.9%。对未接受WF抗凝治疗因素分析可知，患者拒绝及AF阵发为主要原因。结论WF作为抗凝标准中规定的抗凝药物，其在对于AF患者的临床治疗中的应用较为不足，今后在我科工作的范围内应加强医生对患者关于WF抗凝药使用和基本知识的健康宣教，并严格按照规定用药、正确用药，从而使AF患者接受更加合理的抗凝治疗。

AF；WF；抗凝；应用

一些调查结果揭示[1-2].，华法林(warfarin，WF)的应用由于多种因素不能很好地在临床中开展，为了研究我科患者应用WF进行抗凝治疗的现状，并分析其应用受限的相关因素，本文中收集了大量的心房颤动(auricular fibrillation，AF)患者资料，并对其进行回顾性分析，旨在总结WF治疗AF临床应用当中出现的一些问题，并为确保WF在临床抗凝中的标准化使用提出对策，具体内容如下。

1 资料和方法

1.1 基本资料研究选取的365例AF患者均在2010-05—2014-05于我科进行住院治疗，且其病历、住院和治疗的资料和基本信息十分完整，对于重复入科的患者收集其初诊资料，患者均经精密检查后依据AF诊断标准判断为患有AF，其中男女患者分别有214例和151例，年龄17～88岁，平均(55.1±17.9)岁。病性方面心脏瓣膜及非瓣膜分别有263例和102例。调查、收集的病历和住院资料中主要包括以下的信息：①患者病情的血栓危险因素信息，如患者的年龄、病性、合并症、心脏功能状况、脑卒中或其他栓塞病史信息。②抗凝禁忌信息，如溃疡症、血液功能病变、肿瘤、血管瘤、手术历史、肝功能状况、血压状况、精神状况、妊娠状况等信息。③抗凝治疗药物使用的相关文献、规定和标准，内容包括药物的选择、用法用量及用药强度等，文献资料如AF治疗指南及INR国际标准等信息。④没有用WF抗凝治疗的病例信息及其原因等信息。

1.2 方法

1.2.1 AF的检查和诊断AF是通过心电图检查的，AF心电图具有以下几个特点：①无窦性P波，而是呈现大小、间隔和形态差别很大的颤性F波，其频率范围在350～600次/min。②QRS波具有窦性特征，但其振动幅度很大且不规律。③R-R不齐。而患者的主要临床症状有持续心房颤动、伴有心慌、胸闷、乏力和缺氧等，多见于高龄患者和男性；心律不齐；部分患者会产生心肌缺血、心绞痛症状。

1.2.2 INR及AF用药指南①INR：为国际标准比率，由PT比值和ISI值计算而得，通过采集血样并计算血凝时间即可测得。测得的INR越高，则血凝用时越长，在研究抗凝剂的过程中广泛应用。但当INR值超过一定范围内则出现凝血障碍，其起到标签的作用来指导抗凝治疗。一般而言，普通人的INR为1.0，血栓患者则应保持2.0～2.5，AF患者为2.0～3.0[3].。②AF治疗指南：为首都医大在2006年制定的AF治疗的指导性规定，此指南中包括使用药物来控制AF、如何预防血栓的形成及如何治疗特殊状况的AF的一些具体建议，并提出了血栓形成风险因素的具体评价方法。

1.2.3 研究方法通过文献的调研、总结国内外抗凝治疗AF的经验对本次调查问卷进行结构、内容上的设计。同时我科主治医生对参与调查和资料收集的人员进行专业培训，以明确此次调查的具体要求和目的，调查人员根据要求进行信息的收集工作，信息的内容包括病因、病性、栓塞风险因子、抗凝药实际应用情况、WF应用情况、未使用WF具体原因等信息，为研究提供数据支持。

1.3 统计学方法用%表示调查结果中的抗凝药种类构成比率、标准用药正确率等计数数据，并用卡方检验不同项目间的差别，以突出主要项目，数据均通过录入SPSS 18.0处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗凝治疗药物使用现状经调查发现，365例AF患者中有3种治疗方式，分别为阿司匹林(APR)单独使用抗凝、WF单独抗凝以及两种药物的共同使用，其例数分别为234例、16例和15例，所占的构成比率分别为64.1%、4.4%和4.1%，应用WF治疗31例，占8.5%，WF的用量平均为(2.23±0.52)mg/d；共有68.2%的AF患者使用了APR抗血小板，其平均用量为(121.3±25.0)mg/d(表1)。

2.2 无抗凝禁忌AF患者血栓风险因素及抗凝药使用状况排除抗凝禁忌证AF患者76人，其余289例(表2)，血栓风险覆盖全部患者，根据指南评定标准，289例无抗凝禁忌AF患者中，高危(大于1个中危项目的为高危)，占77.5%，中危、低危患者分别占15.6%和6.9%。在其中，高危患者按标准用药抗凝的治疗正确率只有8.5%，而中危、低危患者治疗的正确率分别为46.7%和15.0%，总体标准用药率为14.9%。数据反映了临床抗凝用药中存在的不标准的一些情况，主要是WF应用少、APR剂量不足等问题。高危治疗正确率＝(WF或WF＋APR例数)＋(APR符合标准例数)/224×100%＝19/224＝8.5%。

2.3 未使用WF的因素分析除禁忌原因外，未采用WF抗凝的几个主要原因分别为医生风险判断、患者拒绝、INR监测问题、AF的阵发等因素，其所占的构成比率分别为6.6%、29.6%、9.6%和25.4%(表3)。

表1 接受调查的365例AF患者中的抗凝药使用种类情况统计

表2 无抗凝禁忌的289名AF患者抗凝药使用状况调查

表3 未采用WF抗凝的334例AF患者的因素分析统计

3 讨论

在临床病例的心律异常中，AF较为常见，随着年龄的增高，AF的发病的概率也进一步增加，据数据显示，60岁之上人群的AF发病率约为全体人群发病率的5倍。而患者在出现乏力、心律不齐等症状外，AF还很容易引发其他心脏、脑部及血管的合并症，如脑栓塞就是一种很严重的并发症，其致死、致残率极高。抗凝对于AF的治疗十分重要，数据揭示其中一些抗凝药如肝素、WF片等能够有效地控制AF的发生，从而降低脑栓塞的发生概率和其致残致死率[4].。

WF作为一种抗凝新药，通过拮抗VitK因子发挥较强的抗凝作用，在临床上治疗和控制AF发生的作用明显，并在AF指南中规定了其使用的标准。然而WF在AF患者的实际临床抗凝用药过程中的应用率却并不高，甚至严重偏离了用药标准[5].，为分析我科WF对于治疗AF的应用现状以及分析其应用率较低的原因，特对2010-05—2014-05的实际AF病例作回顾分析，数据显示，在无抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者为标准规定的栓塞高危风险因素，占77.5%；在265例接受抗凝治疗的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF应用率仅有11.7%，另外通过对不存在抗凝禁忌的AF患者的用药总体正确率仅14.9%。对未接受WF抗凝治疗因素分析可知，患者拒绝及AF阵发为主要原因。对调查结果形成的原因进行分析发现，AF患者中具有很高的风险进一步发展为脑栓塞及产生心血管方面的较为严重的并发症，且随着患者年龄增大其发展概率也增加。针对这样的高危人群，在指南中建议采用WF或联合进行抗凝的治疗，但在临床治疗过程中，WF的使用却远远偏离了标准，这也反映了对于AF患者的抗凝治疗过程中存在着明显的问题，而对WF应用偏离标准的原因中，占比率最高的却是患者的主观拒绝和担心，而并非是医师用药风险的考虑和患者自身情况的不适用。这说明AF患者对于抗凝药的作用机制和种类还不是十分了解，也就是缺少这方面的健康宣教，因此如果想提高WF的应用率，除了针对各个因素实行政策性措施外，更重要的是医师对于患者的用药知识宣传，多列举WF成功抗凝的病例，以消除患者的顾虑并建立医患间的信任。而另一方面，还需看到WF在应用中存在的风险性，例如过量使用会造成大量出血等，因此在今后工作中积极研发和应用更安全的、更有效的抗凝药也有着重要的意义。

综上，WF作为抗凝标准中规定的抗凝药物，其在对于AF患者的临床治疗中的应用较为不足，今后在我科工作的范围内应加强医生对患者关于WF抗凝药使用和基本知识的健康宣教，并严格按照规定用药、正确用药，从而使AF患者接受更加合理的抗凝治疗。

[1]方杰.老年心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床体会[J].吉林医学，2013，34(25)：5199-5200.

[2]彭万军，邵健智，侯正军，等.我院部分心房颤动住院患者抗凝治疗现状与分析[J].实用医学杂志，2010，26(1)：137-138.

[3]张晋萍，徐虹.1例房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的药学监护[J].中国药物应用与监测，2013(5)：271-273.

[4]吴楠，顾晴，关玉霞，等.心房颤动患者华法林抗凝治疗的管理现状[J].中华护理杂志，2014，49(3)：337-340.

[5]李婷，陈萱，程天一，等.社区心房颤动患者抗凝治疗现状分析[J].中国全科医学，2010，13(24)：2704-2707.

2014-10-08)

1005-619X(2015)03-0314-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.051

232072淮南东方医院集团新庄孜医院内科(胡学斌，贾培)；232001安徽理工大学附属医院心内科(李枫)