杨明新等

[摘要] 目的 探讨术前静脉使用氨甲环酸在半髋关节置换术治疗老年髋部骨折中的有效性与安全性。 方法 回顾性分析我院2008年1月～2012年12月因股骨颈骨折（Garden Ⅲ/Ⅳ型）行半髋关节置换术患者70例，其中35例术前静脉使用氨甲环酸，35例未使用。收集患者的术前、术后血红蛋白及血细胞比容值，通过Gross方程计算总失血量，并记录及比较术后引流量、输血人数及输血量、血栓事件发生情况。 结果 氨甲环酸组总失血量为（867.79±76.93）mL，明显低于对照组（1207.07±403.83）mL，差异有统计学意义（P=0.036）；术后引流量为（305.67±103.68）mL，较对照组（393.00±66.29）mL低，差异有统计学意义（P<0.01）；氨甲环酸的使用使输血率由42.86%降至20.00%（P=0.039）；而术后血栓事件并发症并没有增高（P=0.643）。 结论 在治疗老年移位性股骨颈骨折中，术前静脉使用氨甲环酸可有效并安全的减少半髋关节置换术的失血量与输血率。

[关键词] 氨甲环酸；髋部骨折；半髋关节置换术；失血；输血

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）22-0016-04

Study of effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss and blood transfusion rate of elderly hip fracture surgery

YANG Mingxin YU Hua ZHAO Jinhong SU Jie

Department of Orthopedics， Changning People's Hospital in Sichuan Province， Changning 644300，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of preoperative intravenous administration of tranexamic acid in the hemiarthroplasty treatment of elderly hip fracture. Methods Seventy patients who received hemiarthroplasty due to femoral neck fracture （Garden Ⅲ/Ⅳ） in our hospital from January 2008 to December 2012 were analyzed retrospectively， of which 35 patients were given preoperative intravenous administration of tranexamic acid and 35 patients were not. The patients preoperative and postoperative hemoglobin and hematocrit values were collected. The total blood loss amount was calculated through Gross equation and the postoperative drainage amount， number of people receiving blood transfusion， blood transfusion amount and occurrence of thrombus events were recorded. Results The total blood loss amount of the tranexamic acid group was （867.79±76.93） mL， which was significantly lower than（1207.07±403.83） mL of the control group， with statistically significant difference（P=0.036）. The postoperative drainage amount was （305.67±103.68） mL， which was lower than the （393.00±66.29） mL of the control group， with statistically significant difference （P<0.01）. The application of tranexamic acid decreased the blood transfusion rate from 42.86% to 20.00%（P=0.039）. The complications of postoperative thrombus events did not increase（P=0.643）. Conclusion In the treatment of elderly femoral neck fracture， the preoperative intravenous administration of tranexamic acid can effectively and safely reduce the blood loss amount and blood transfusion rate of hemiarthroplasty.

[Key words] Tranexamic acid； Hip fractures； Hemiarthroplasty； Blood loss； Blood transfusion

随着社会人口老龄化，骨质疏松发病率的增加，髋部骨折，特别是股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势；如北美每年有280 000例髋部骨折患者需要治疗，而移位性股骨颈骨折患者占了250 000例，预计在2040年将达到500 000例[1]。作为老年移位型股骨颈骨折的主要手术方式之一，半髋关节置换术相比于全髋关节置换术有术后脱位率低、手术时间短、手术失血量小等优点[2]。但髋部骨折围手术期存在明显的隐性失血及较高的输血风险[3，4]，据报道，大约半数髋部骨折手术患者需要接受平均3 U红细胞输注。同时，髋骨骨折多为高龄患者，全身各器官对失血的耐受力较低。因此，在血液资源日渐紧张的今天，如何进行血液保护，有效减少围手术期失血及输血，是广大医护人员密切关心的问题。人工合成抗纤溶药-氨甲环酸（tranexamic acid，TXA），已初步证实全髋关节置换术可有效降低手术失血量与输血率，同时并不会增加血栓事件发生的风险[5]。然而，对于氨甲环酸在髋部骨折手术中的应用，国内研究较少，故我们实施此项回顾性病例对照研究，目的在于通过总结我们对氨甲环酸在老年髋骨骨折手术中的应用经验，探讨氨甲环酸在老年髋部骨折手术中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2008年1月～2014年12月于我科因股骨颈骨折行手术治疗患者资料。（1）纳入标准：股骨颈骨折48 h内，Garden Ⅲ/Ⅳ 型；行半髋关节置换术并术前静脉使用氨甲环酸；术前血红蛋白（haematoglobin，Hb）、凝血功能正常；（2）排除标准：排除行全髋关节置换术与内固定治疗患者、凝血功能异常患者、既往有血栓形成病史患者；其中，共纳入35例患者术前使用氨甲环酸，同时根据相同纳入排除标准选择同期连续病例35例作为对照组（术前未使用氨甲环酸）。

1.2 方法

所有患者均由同一手术医师完成手术，手术采用标准连续硬膜外麻醉、侧卧位、后外侧切口；术中统一采用骨水泥双极股骨头假体，常规修补后方关节囊；术中置入血浆引流管一根，于术后24 h内拔除；氨甲环酸于麻醉诱导时以10 mg/kg单剂量静脉缓慢滴注；所有患者术后均按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》[6]进行正规抗凝治疗。

1.3 观察指标

收集纳入患者的性别、年龄、体重、身高等基本资料；术前及术后第1天、第3天血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）；计算体重指数，通过Gross[7]方程计算围术期总失血量。统计两组患者输血率及输血量（输血标准为Hb低于70 g/L）。同时根据术后双下肢静脉彩超结果统计血栓事件发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0（SPSS Inc.USA）统计学软件进行处理。针对正态分布计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用Students t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位间距）表示，两组间比较采用Wilcoxon Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

氨甲环酸组35例，平均年龄71.5岁，男15例，女20例，其中股骨颈骨折Garden Ⅲ型22例，Garden Ⅳ型13例；对照组35例，平均年龄72.29岁，男17例，女18例，其中股骨颈骨折Garden Ⅲ型25例，Garden Ⅳ型10例，两组在一般人口学数据及术前血红蛋白、术前血细胞比容上差异无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 半髋关节置换术围手术期总失血量比较

在半髋关节置换术围手术期，氨甲环酸组总失血量为（867.79±76.93）mL明显低于对照组（1207.07±403.83）mL，差异有统计学意义（P=0.036）。见图1。

注：*P<0.05

图1 氨甲环酸组与对照组总失血量比较

2.3半髋关节置换术术后引流量比较

半髋关节置换术后，氨甲环酸组平均引流量为（305.67±103.68）mL，较对照组（393.00±66.29）mL低，差异有统计学意义（P<0.01）。见图2。

2.4 术后输血率与平均输血量比较

氨甲环酸组有7例（20.00%，7/35）在术后接受异体浓缩红细胞，平均输血量为2 U；对照组有15例（42.86%，15/35）术后接受输血，平均输血量为3 U；其中两组输血率组间比较差异有统计学意义（P=0.039），平均输血量两组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 术后相关并发症

氨甲环酸组术后有2例（5.71%，2/35）发生肌间静脉血栓，对照组有3例（8.57%，3/35），差异无统计学意义（P=0.643）；两组均没有患者发生深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）；氨甲环酸组有1例（2.86%，1/35）发生伤口浅表感染，而对照组有2例（5.71%，2/35），差异无统计学意义（P=0.555）。见表2。

表2 术后相关并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

髋部骨折患者围手术期存在的明显隐性失血，可导致术后贫血的发生，从而延缓患者的功能康复。为了纠正术后的急性贫血，往往需要输血，而输血同时又伴随着另外一些潜在危险，如免疫反应、HBV/HIV传播、输血性肺损伤等问题[8]。因此，为了减少围手术期失血、输血及输血相关风险，促进患者快速康复，保证围手术期安全，血液保护的理念逐渐深入人心。血液保护的中心环节即是减少失血，髋部骨折患者由于创伤的因素存在明显纤溶亢进。因此，抑制纤溶，减少失血成了关注的焦点。

氨甲环酸是一种人工合成抗纤溶剂，可竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点（lysine-binding site）[9]，抑制纤溶酶原向纤溶酶的激活，抑制纤维蛋白的降解，从而稳定凝血斑块，发挥止血作用。氨甲环酸目前已广泛应用于多种外科手术中以减少手术失血，如心脏手术、脊柱手术以及关节置换术。在全髋关节置换术中，Benoni等[10]发现术前使用10 mg/kg氨甲环酸后围术期总失血量为0.76 L，对照组为1 L；Jamie等[11]在手术开始时静脉使用10 mg/kg氨甲环酸后，围手术期总失血量为0.93 L，对照组为1.2 L，均得出氨甲环酸可减少全髋关节置换术围手术期总失血量的结论。在本研究中，在老年移位性股骨颈骨折患者行半髋关节置换术中，使用氨甲环酸后也可有效减少围手术期总失血量，且失血量较全髋关节置换术少；其中，氨甲环酸组平均总失血量为867.79±76.93 mL，对照组为1207.07±403.83 mL，平均减少约339.28 mL（95%CI：261.05～652.45），减少率达28.11%。

术后引流占了总失血量的很大一部分，所以我们还选择了术后引流量作为评价氨甲环酸在半髋关节置换术中有效性的一个指标。本次研究中我们也发现氨甲环酸可有效减少术后引流量约87.33 mL（95%CI：42.36～132.31）。

评价氨甲环酸有效性的另一指标是输血率，我们发现氨甲环酸组有7例（20.00%）在术后接受了异体浓缩红细胞，平均输血量为2 U；对照组有15例（42.86%）术后接受输血，平均输血量为3 U；输血率的降低也主要归因于失血量的减少。有研究发现在髋部骨折手术中，较高的输血率与术后伤口感染有关[12]，我们发现使用氨甲环酸后，伤口浅表感染率没有明显增加。

使用氨甲环酸的主要顾虑就是静脉血栓事件发生的风险可能增加。已初步证实氨甲环酸在全髋关节置换术中是安全的，并不会增加术后血栓事件发生的风险[7]。本研究中我们也发现氨甲环酸的使用并没有增加血栓事件发生的风险，虽然有患者发生肌间静脉血栓，但差异无统计学意义，同时也没有发现患者发生深静脉血栓与肺栓塞，故我们认为老年髋部骨折术前静脉使用氨甲环酸是安全的。

氨甲环酸在老年移位性骨折中的研究较少，且本研究结果支持氨甲环酸在半髋关节置换术中是有效与安全的，但结果与之前研究仍有差异。Sadeghi等[13]通过一项随机对照研究发现术前使用10 mg/kg氨甲环酸可有效减少髋部骨折围手术期总失血量[（960±284）mL vs （1484±374）ml]与输血率（37% vs 57%），同时也不会增加血栓事件的风险，但并不能减少术后引流量。而Zufferey等[14]在髋部骨折手术切皮前使用15 mg/kg氨甲环酸，3 h后重复给药，结果发现氨甲环酸的使用可降低失血量与输血率，但差异并无统计学意义，同时指出氨甲环酸的使用会增加术后心血管并发症的风险（HR=2.96）。与此同时，Vijay等[15]发现在髋部骨折中使用氨甲环酸后，术后引流远远小于其他研究[（39.33±10.09）mL vs （91.11±17.61） mL]。虽然以上三项研究均是针对氨甲环酸在髋部骨折手术中的效果，但股骨颈骨折仍是其中的主要纳入对象，且手术也包含了半髋关节置换术，故仍具有一定的代表性。

本研究是一项回顾性研究，样本量较小，论证强度较低，且病例组纳入病例并非连续性病例，存在一定的选择性偏倚；本次研究主要针对老年股骨颈骨折，且多为Garden Ⅲ/Ⅳ型病例，均采用半髋关节置换术，研究对象在髋部骨折中具有好的代表性。目前虽然各研究结论并不一致，但本次研究对于氨甲环酸在髋部骨折，特别是老年移位性股骨颈骨折中的应用仍有一定指导意义；由于样本量的限制，差异并不能完全显现出来，故仍需要大样本的前瞻性研究予以证实，特别氨甲环酸的安全性研究。同时，由于本文是回顾性研究，无法对术中失血量及隐性失血量进行统计，故仍需要前瞻性研究来评估氨甲环酸对隐性失血的影响。

术前静脉使用氨甲环酸可有效减少半髋关节置换术在治疗老年移位行股骨颈骨折中的失血量与输血率，同时并不会增加术后血栓发生率。

[参考文献]

[1] Bhandari M，Devereaux PJ，Tornetta Ⅲ P，et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients：An international survey[J]. J Bone Joint Surg Am，2005，87（9）：2122-2130.

[2] Zi-Sheng A1，You-Shui G，Zhi-Zhen J，et al. Hemiarthroplasty vs primary total hip arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in the elderly，a meta-analysis[J].J Arthroplasty，2012，27（4）：583-590.

[3] Foss NB，Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J]. J Bone Joint Surg Br， 2006， 88（8）：1053-1059.

[4] Klein HG，Spahn DR，Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice[J]. Lancet，2007，370（9585）：415-426.

[5] Zhou XD，Tao LJ，Li J. Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty？ A meta analysis of nineteen randomized controlled trials[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133（7）：1017-1027.

[6] 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.

[7] Gross JB. Estimating allowable blood loss：corrected for dilution.[J]. Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[8] Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery[J]. J Bone Joint Surg Br，2008，90（9）：1128-1136.

[9] Mahdy AM，Webster NR. Perioperative systemic haemostatic agents[J]. Br J Anaesth，2004，93（6）：842-858.

[10] Benoni G，Fredin H，Knebel R，et al. Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty：A randomized，double-blind study in 40 primary operations[J]. Acta Orthop Scand，2001，72（5）：442-448.

[11] Jamie S，Mc Connell，Sandeep Shewale. Reduction of blood loss in primary hip arthroplasty with tranexamic acid or fibrin spray：A randomized controlled trial[J]. Acta Orthopaedica，2011，82（6）：660-663.

[12] Carson JL，Altman DG，Duff A，et al. Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood transfusion among patients undergoing hip fracture repair[J]. Transfusion，1999，39（7）：694-700.

[13] Sadeghi M， Mehr-Aein A. Dose a single bolus dose of tranexamic acid reduce blood loss and transfusion requirements during hip fracture surgery？ A prospective randomized double blind study in 67 patients[J]. Acta Medica Iranica，2007，45（6）：437-442.

[14] Zufferey PJ，Miquet M，Quenet S，et al. Tranexamic acid in hip fracture surgery：A randomized controlled trial[J]. Br J Anaesth，2010，104（1）：23-30.

[15] Vijay BS，Bedi V，Mitra S，Das B. Role of tranexamic acid in reducing postoperative blood loss and transfusion requirement in patients undergoing hip and femoral surgeries[J]. Saudi J Anaesth，2013，7（1）：29-32.

（收稿日期：2015-04-27）