刘晓罡，吴冬燕，许静△

超声评价影像流程图预测右室起搏电极间隔定位的价值

刘晓罡1，吴冬燕2，许静2△

目的 制定预测右室电极定位的影像流程图并检测其敏感性及特异性，以提高间隔起搏定位的准确率。方法 入选100例于我院行双腔起搏器安置术的患者，以超声定位电极位置为金标准，分为右室流出道（ROVT）间隔组、ROVT前壁组、中间隔组及前间隔组（间隔与前壁夹角）。利用左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）影像的表现，分析4组患者电极影像特点，同时制定影像流程图并检测流程图的敏感性及特异性，总结间隔定位的影像学特点。结果 流程图对预测各部位电极定位有较高的敏感性及特异性，分别为90%及97%。同时阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）也较高，分别为90%和97%。结论 本研究制定的影像流程图对间隔定位的预测有较高的敏感性及特异性。

室间隔；心脏起搏，人工；超声心动描记术；X线透视检查；影像流程图

越来越多的证据表明长期的右室心尖起搏与心力衰竭的发生甚至死亡率的增加相关［1］，流出道间隔及中间隔部位起搏因其理论上更接近心脏的生理激动顺序及传导顺序成为研究及实践的重点。但部分研究发现间隔起搏患者与右室心尖起搏患者相比，在降低远期心功能衰竭发生率方面并没有明显获益［2］。原因可能为此前术中认为的间隔起搏并不一定是真正的间隔起搏。近年很多研究分析总结了术中间隔定位的影像及心电图特点，但在实践中发现仍不能得到理想的效果［3］。为了解决这一问题，本研究依据心脏超声对起搏电极的定位［2］，联合左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）制定预测电极定位的流程图，以协助临床医生提高术中间隔定位的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据入院顺序，连续选取2013年6月—2014年5月于我院行双腔起搏器安置术的患者100例，入选患者均符合永久起搏器植入指征并经超声证实无器质性心脏病及心脏转位。其中病窦综合征68例，高度房室传导阻滞32例，男54例，女46例，平均年龄（76.3±8.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 起搏器安置方法 100例患者均采取腋静脉或左锁骨下静脉穿刺，使用TENDRILTMST1888TC 58 cm电极，在X线LAO45°体位指导下，使用自塑双弯曲指引导丝进行心室电极放置，理想电极位置为：LAO45°时电极头端指向脊柱且在窦口上1～2 cm，RAO30°电极位于三尖瓣环至心尖区域中1/3。参数测试标准为：起搏阈值≤1.0 V/0.4 ms，感知R波振幅≥5.0 mV，电极阻抗：300～1 000 Ω。

1.2.2 影像指标记录 术中记录所有患者X线下LAO45°及RAO30°图像。100例患者均顺利完成手术，无手术并发症发生。术后测量并记录LAO45°图像中电极头端平行线与水平线夹角，见图1。在RAO30°图像中，将心腰至心尖区域以右心室短轴水平平均分为3部分，中1/3部分（B区）为右室中间隔部，再将靠近三尖瓣环的1/3部分以长轴水平平均分为3部分，上1/3部（A区）为右室流出道部。同时将RAO30°体位图像中该区域以右心室长轴水平平均分为4部分，中间1/ 2部分为C区，上1/4部分为D区，见图2。

Fig.1 The LAO45°radiology images图1 患者LAO45°影像学表现

Fig.2 The RAO30°radiology images图2 患者RAO30°影像学表现

1.2.3 心脏超声评价方法 100例患者的具体电极位置由术后1周行心脏超声检查明确，并测试记录患者的起搏阈值及心室感知，确定参数正常。在超声短轴层面，主动脉短轴水平为右室流出道部，乳头肌水平为室间隔中部，见图3。根据超声结果将患者分为4组：右室流出道（ROVT）间隔部、ROVT前壁、中间隔部及前间隔部（间隔与前壁夹角）。

Fig.3 The criteria of determining correct position of the leads using echocardiography图3 心脏超声定位标准

1.2.4 制定流程图并检测其效果 根据影像学指标统计结果及影像学表现制定预测电极定位的流程图，并以超声心动检测结果作为金标准，检测其敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行分析。计量资料均经过正态性检验后采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，多重比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用卡方检验。利用ROC曲线评估影像学指标对间隔定位的预测价值，计算曲线下面积（AUC）、截断点及其敏感性、特异性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 术后依据超声检测结果，将患者分为4组，基础资料见表1。间隔定位（包括ROVT间隔组及中间隔组各24例）准确率为48%。4组患者的年龄、性别、左室射血分数（LVEF）及基础QRS时限比较差异均无统计学意义。术后起搏阈值及电极阻抗均在正常范围，组间差异无统计学意义。

2.2 影像学流程图及其效果评估

2.2.1 影像学流程图的制定 在LAO45°条件下，ROVT间隔部、ROVT前壁、中间隔部、前间隔部4组患者电极头段与水平线夹角分别为48.0°±15.8°、76.4°±32.2°、37.3°±16.5°、66.9°±23.0°，差异有统计学意义（F=15.24，P＜0.05），其中ROVT前壁及前间隔部大于ROVT间隔部及中间隔部（P＜0.05）。ROC曲线显示LAO45°电极头段与水平线夹角对区别间隔定位（ROVT间隔部及中间隔部）及非间隔定位（ROVT前壁及间隔与前壁夹角）有预测价值（AUC= 0.785，P＜0.05），当电极头段与水平线夹角=56.0°时，敏感性和特异性最大，分别为77%和92%。根据LAO45°电极头段与水平线夹角统计结果及RAO30°图像设计右室电极定位流程图：首先检测LAO45°中电极头段与水平线夹角。如果夹角＞56°，考虑为非间隔部位，需调整电极位置。如果夹角≤56°，考虑间隔定位可能性大，继续进行第二步判断。如电极头段同时在RAO30°中AC重叠区域考虑为ROVT间隔部；如位于BC重叠区域考虑为中间隔部位。如分别位于AD及BD重叠区域仍考虑为ROVT前壁及前间隔部位，需重新调整电极位置。见图4。

Tab.1 Baseline characteristics of the patients in all four groups表1 4组患者基础资料

Fig.4 The algorithm for predicting the positions of leads图4 电极定位流程图

2.2.2 流程图敏感性及特异性的检测 以超声定位结果为金标准，采用图4右室电极定位流程方法预测4个部位电极定位的敏感性及特异性及其整体对电极定位预测的敏感性及特异性，见表2，根据流程图对电极进行定位，总体敏感性及特异性可提升至90%和97%，同时PPV及NPV也较高，分别为90% 和97%。

Tab.2 Correlation between predicted location and actual location based on echocardiography表2 依据流程图预测电极定位效果

3 讨论

国外多中心研究发现间隔起搏（包括右室流出道间隔及中位间隔部位）与右室心间起搏相比，可以明显降低心功能衰竭及房颤的发生率［4］。正常心室除极从室间隔左侧中1/3处开始，从左后向右前进行，右室游离壁是最后除极部位，因此，理论上流出道间隔及中间隔部位起搏是比较理想的部位。但实际操作中，这两个部位的准确电极定位却存在着一定困难，部分原因为可用来定位的右室影像学标志较少［5］，另外右室流出道及间隔部位的解剖结构存在着较大的个体差异。既往研究中，研究者希望从影像学及心电图表现找到可以在术中预测间隔起搏的标准，其中影响较大的为Mond等［6］总结的方法，但后续研究中发现效果并不佳。有研究采用此方法进行3例间隔起搏手术，术后使用三维超声证实只有1例患者的电极放置于间隔部位，而其他2例均位于游离壁［3］。因此目前寻找协助准确定位流出道间隔及中间隔部位的影像学方法仍是研究热点。

目前LAO45°的影像学图像仍然被认为是最重要且在术中最容易进行的间隔定位的途径［7］，然而传统的仅仅用电极头端指向脊柱侧判断为电极定位于间隔面的方法，存在着一定的失败率。本研究也利用同样方法进行研究，发现根据超声结果判断，定位于间隔面的成功率仅为48%，其余52例均定位于ROVT前壁或偏离中间隔靠近右室前壁部位。

本研究发现在LAO45°，间隔组与非间隔组的电极头端与水平线夹角存在明显差异，≤56°时定位于间隔的可能性大。然而，以此标准区别间隔与非间隔定位的敏感性仅为77%，而特异性高达92%，结果提示电极角度预测间隔定位方法的假阳性率较低，但缺点是阳性率也较低，虽然较传统定位方法提高了成功率，但仍不足以单独作为术中协助电极间隔定位的标准。原因考虑为电极角度在右心室内一定程度上受到电极张力的影响，这也是左前斜图像至今不能成为电极间隔定位金标准的重要原因，但由于假阳性率较低，此标准可作为预测间隔定位的初筛标准，因此将电极角度作为流程图的第一步。

在以往普通的单腔或双腔永久起搏器安置术中，右前斜体位并不常作为协助右心室电极间隔定位的方法，而仅用来预防电极不慎进入冠状静脉窦或心大静脉的情况发生［7］。但近期有研究表明右前斜体位影像中右心室各部分的定位与心脏CT影像对右心室各部分的定位有较高的关联性，尤其对依据右室长短轴划分右室流出道及右室中部有较高的敏感性及特异性［8］。Burri等［9］通过对右前斜体位的研究也提出建议将右心室电极定位于右心室长轴方向中1/3部分的结论。这些研究提示右前斜体位影像也可以作为协助电极间隔定位的另一依据。本研究发现利用左前斜影像中电极角度标准联合右前斜体位影像制定流程图，使用流程图方法预测电极定位可以将敏感性提升至90%，同时特异性仍高达97%，相比仅用电极角度定位方法的敏感性提升了13%，而并不增加假阴性率，同时阳性预测值及阴性预测值均较高。结果表明右前斜体位可在一定程度上弥补电极角度对间隔定位判断的局限性。

传统的仅依据LAO45°影像进行间隔定位的方法成功率较低，且依靠术中心脏彩超定位电极位置的方法有造成伤口感染的风险。本研究结合左前斜及右前斜体位影像建立定位流程图，总结出电极定位于间隔的特点为：LAO45°影像电极头端与水平夹角≤56°且在RAO30°影像中电极位于右心室长轴水平中1/2范围内。对于非器质性心脏病及无心脏明显转位的患者，本流程图可大大提高其预测电极定位的敏感性，且在实际工作中简单易行，可作为间隔定位的方法，但仍需更大样本的验证并不断完善，以达到更准确的预测效果。

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（2014-11-25收稿 2015-03-12修回）

（本文编辑 李国琪）

Predictive values of radiology algorithm that was developed by two dimensional echocardiography in identifying the site of Leads

LIU Xiaogang1，WU Dongyan2，XU Jing2△
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:Megatron0806@163.com

Objective To develop a radiology algorithm and test its the accuracy in distinguish pacing in the septum from the other parts.Methods One hundred patients were implanted with double-chamber pacemakers.Sites of the leads were verified by two-dimensional echocardiography，and the patients were divided into 4 groups according to the echocardiography:septal right ventricular outflow tract group（RVOT），RVOT anterior free wall group，mid septum group，and anterior septum group（near to the anterior free wall）.An algorithm was developed according to radiological characteristics in the 45°left anterior oblique（LAO45°）view and the 30°right anterior oblique（RAO30°）view.Then its sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）were tested.Results The algorithm has high sensitivity and specificity，which were 90%and 97%respectively.The positive predictive value and negative predictive value were 90%and 97%respectively.Conclusion The radiology algorithm we developed have a high sensitivity and specificity in identifying the site of the leads.

ventricular septum；cardiac pacing，artificial；echocardiography；fluoroscopy；radiology algorithm

R541

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.027

天津市卫生局科技基金（2010KZ62）

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院心内科

刘晓罡（1983），男，本科，住院医师，主要从事起搏与电生理及冠心病等研究

△E-mail：Megatron0806@163.com