崔美霞，贾玮，李月川，李海娜

胸腔闭式引流术对原发性自发性气胸破口闭合的影响

崔美霞1，贾玮2△，李月川2，李海娜1

目的 探讨不同管径引流管及实施胸腔闭式引流术时机与原发性自发性气胸（PSP）患者脏层胸膜破口闭合的关系。方法 实施胸腔闭式引流术的214例PSP患者中，所用引流管为标准管和细导管的分别有136、78例；标准管组引流时机≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分别有48、43、29、16例；细导管组分别有24、23、17、14例。测量破口闭合时间，记录术前为闭合性气胸者在术后转为开放性、术后出现皮下气肿及疼痛情况。结果 标准管组破口闭合时间［（4.76±1.65）d］与细导管组［（4.54±1.67）d］差异无统计学意义（t=0.963）。不同引流时机细导管组破口闭合时间与标准管组差异均无统计学意义，2组均是引流时机≤6 d和＞6 d的破口闭合时间低于≤1 d和≤3 d者；2组破口闭合时间与引流时机均呈负相关（P＜0.05）。标准管组和细导管组术前为闭合性气胸在术后分别有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）转为开放性，不同引流时机2组差异均无统计学意义（P＞0.05），2组均是引流时机为≤6 d和＞6 d时的比例低于≤1 d和≤3 d（P＜0.05）。标准管组皮下气肿和疼痛发生率均明显高于细导管组（P＜0.05）。结论 胸腔闭式引流术治疗PSP患者，不同管径引流管对破口闭合的影响无差异，延迟实施胸腔闭式引流术有利于破口闭合。

气胸；引流术；原发性自发性气胸；闭式引流术；破口闭合；引流时机

自发性气胸是呼吸内科常见疾病，根据患者有无肺部原发病，通常将自发性气胸分为原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）和继发性自发性气胸两种类型［1］。胸腔闭式引流术是治疗PSP的常用手段，目前国内外临床上常用的引流管为标准管（内径4 mm，外径5.3 mm）和细导管（内径1 mm，外径2 mm），主要用于患肺压缩范围≥25%的气胸患者，通过引流胸腔内的气体，减少患肺压缩范围，减轻患者症状。气胸愈合的关键是脏层胸膜破口的闭合，肺泡腔内气体不能进入胸膜腔。有文献报道，实施胸腔闭式引流术后可能使早期已经闭合的破口重新开放［2-3］，但是不同管径的引流管对已闭合的脏层胸膜破口影响是否不同，脏层胸膜重新开放与引流管置入时机是否有关系，目前尚少见报道。本研究通过回顾性分析不同管径引流管及实施胸腔闭式引流术时机与脏层胸膜破口闭合时间的关系，探讨其对破口闭合的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月—2014年8月因PSP于我科住院行胸腔闭式引流术治疗的患者214例，其中男177例，女37例；年龄16～50岁，平均（31.78±9.38）岁。气胸位于左侧115例，右侧99例；气胸压缩范围30%～90%；自发病（即出现气胸相关不适症状）至实施胸腔闭式引流术时间（即引流时机）为2 h～10 d，中位数为2 d；实施胸腔闭式引流术前已为闭合性气胸者160例，开放性气胸54例。纳入标准：（1）首次发病，并且为闭合性或开放性气胸。（2）本次住院经1次胸腔闭式引流术患肺完全复张且成功拔管。（3）患肺压缩范围≥25%。排除标准：（1）双侧气胸。（2）张力性气胸。（3）胸腔闭式引流术后出现堵管、脱管。（4）年龄＞50岁。（5）非标准管引流。（6）重度营养不良。（7）存在呼吸循环障碍。（8）伴有血气胸或中等量及以上胸腔积液。（9）胸X线片示患肺不均匀压缩。（10）合并肺炎、肺结核、肺部真菌感染等疾病。（11）合并肺不张或胸廓畸形。（12）患侧胸膜肥厚。

1.2 分组 按照实施胸腔闭式引流术所用的引流管管径大小，将患者分为标准管组（136例）和细导管组（78例），标准管组引流时机≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分别有48、43、29、16例；细导管组分别有24、23、17、14例。2组患者除引流管管径大小不同外，其余治疗措施，包括抗感染及支持治疗等原则完全一致；2组基线资料比较差异均无统计学意义，见表1。

1.3 主要器材和设备 （1）ABL800雷杜血气分析仪（丹麦）。（2）胸腔闭式引流装置。Portex套针胸腔导气管购自英国Smiths Medical International公司，规格为外径16 F（5.3 mm）、内径4 mm、长230 mm；材质为聚氯乙烯；一次性无菌深静脉导管购自佛山南海百合医疗科技公司，规格为内径1 mm、外径2 mm、长160 mm；一次性单腔型胸腔引流装置水封瓶购自浙江省天台县双星医疗器械厂。（3）胸腔气体采集装置。穿刺针（规格：外径1 mm，长8 cm），医用三通，5、20 mL注射器，见图1。

Tab.1 Comparison of general data between standard group and fine catheter group表1 2组患者一般资料比较

Fig.1 The device to collect thoracic gas图1 胸腔气体采集装置

1.4 胸腔气体标本的获取 局部麻醉成功后，胸腔闭式引流管置入前采取第1次胸腔气体标本，之后每天获取胸腔气体标本1次，获取前持续闭管1 h。

1.5 相关标准 （1）脏层胸膜破口闭合与开放的依据。胸腔气体氧分压［p（O2）］＜5.33 kPa、二氧化碳分压［p（CO2）］＞5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＞1，且胸腔气体p（CO2）＞动脉血气p（CO2）为闭合性气胸；胸腔气体p（O2）＞13.33 kPa、p（CO2）＜5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＜0.4，且胸腔气体p（CO2）≤动脉血气p（CO2）为开放性气胸［4］。（2）患肺完全复张标准。胸腔闭式引流管内液柱波动＞5 cm，且无气泡溢出后，行胸部X线检查，若患肺完全复张（定义为第1次患肺完全复张），再持续闭管24 h后，复查胸X线片示患肺仍为完全复张。

1.6 评价指标 破口闭合时间为自实施胸腔闭式引流术至第1次患肺完全复张的时间；实施胸腔闭式引流术前已为闭合性气胸者在引流术后转为开放性的情况；术后出现皮下气肿（触诊为握雪感，听诊可闻及捻发音）及疼痛（因置管所致疼痛）的情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较行LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。相关分析行Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组破口闭合时间的比较 标准管组破口闭合时间为1～9 d，平均（4.76±1.65）d；细导管组破口闭合时间为1～8 d，平均（4.54±1.67）d；2组破口闭合时间差异无统计学意义（t=0.963，P＞0.05）。

2.2 2组不同引流时机破口闭合时间的比较 （1）细导管组与标准管组比较。不同引流时机细导管组破口闭合时间与标准管组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。（2）组内不同引流时机比较。2组均是引流时机≤6 d和＞6 d的破口闭合时间低于≤1 d和≤3 d者，引流时机≤6 d与＞6 d间、≤1 d与≤3 d间差异均无统计学意义，见表2。

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2组不同引流时机破口闭合时间的比较（d，±s）

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2组不同引流时机破口闭合时间的比较（d，±s）

＊P＜0.05；a与≤1 d比较，b与≤3 d比较，P＜0.05，表3同

组别标准管组细导管组≤1 d ≤3 d n 48 24闭合时间5.58±1.40 5.63±1.35 n 43 23闭合时间5.14±1.49 4.91±1.47 t 0.1210.593组别标准管组细导管组t ≤6 d ＞6 d n 29 17闭合时间3.19±1.47ab3.53±1.28ab0.374 n 16 14闭合时间3.25±0.93ab3.29±1.44ab0.082 F 18.490＊12.259＊

2.3 破口闭合时间与引流时机的关系 标准管组和细导管组破口闭合时间与引流时机均呈负相关（rs分别为-0.607和-0.530，均P＜0.05）。

2.4 术前为闭合性气胸在术后转为开放性的情况 标准管组102例闭合性气胸患者中53例术后转为开放性气胸。细导管组58例闭合性气胸患者中21例术后转为开放性气胸。2组胸腔闭式引流术前后，破口由闭合性转为开放性差异无统计学意义（χ2=3.691，P＞0.05）。

2.5 术前为闭合性气胸在术后转为开放性与引流时机的关系 （1）细导管组与标准管组比较。不同引流时机细导管组术前为闭合性气胸在术后转为开放性的比例与标准管组差异均无统计学意义。（2）组内不同引流时机比较。2组均是引流时机≤6 d和＞6 d术前为闭合性气胸在术后转为开放性的比例低于≤1 d和≤3 d，引流时机≤6 d与＞6 d间、≤1 d与≤3 d间差异均无统计学意义，见表3。

Tab.3 The relationship between incidence of close pneumothorax into open pneumo drainage time表3 术前为闭合性气胸术后转为开引流时机的关系 of conversion thorax with放性与（n1/n2，例）

2.6 2组术后皮下气肿及疼痛发生情况比较 标准管组皮下气肿和疼痛发生率均明显高于细导管组（P＜0.05），见表4。

Tab.4 The incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation between the two groups表4 2组术后皮下气肿及疼痛发生情况 例（%）

3 讨论

PSP实质上是支气管脏层胸膜瘘。传统多通过钝性分离插入标准管用于治疗气胸患者；然而，近年来，越来越多的临床工作者通过Seldinger技术置入细导管作为治疗气胸的首选方法［5-6］。本研究结果显示，细导管组的破口闭合时间与标准管组差异无统计学意义，提示置入标准管或细导管治疗PSP对破口闭合时间的影响无差异，与以往报道一致［7-9］。此外，不同引流时机细导管组破口闭合时间与标准管组差异均无统计学意义；2组均是引流时机≤6 d和＞6 d的破口闭合时间低于≤1 d和≤3 d者。根据胸腔气体及动脉血气分析结果，标准管组和细导管组实施胸腔闭式引流术前为闭合性气胸者在引流术后分别有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）转为开放性气胸，提示实施胸腔闭式引流术对脏层胸膜破口闭合可能存在不良影响，进一步影响破口闭合时间。而不同管径引流管对破口由闭合性转为开放性的情况是否有差异，目前尚少见相关报道。本组结果显示，2组间差异无统计学意义，但在数值上，除引流时机＞6 d外，标准管组破口由闭合转为开放的比例稍高于细导管组，考虑原因为标准管排气阻力小，使胸膜腔内压迅速下降，已闭合破口转为开放的比例增大。提示发生气胸后，胸膜腔负压变为正压，一些患者由于患肺萎缩，脏层胸膜破口达到功能上的闭合，此时实施胸腔闭式引流术，处于功能性闭合的破口由于压力平衡被打破，破口可转为开放。

对于无明显基础疾患的自发性气胸患者，建议延迟到1周以后置管排气［2］。本研究结果显示，PSP自发病至实施胸腔闭式引流术时间≤6 d和＞6 d时，已闭合的破口转为开放性的比例低于≤1 d和≤3 d者，可能原因为延迟实施胸腔闭式引流术使早期功能上闭合的破口基本达到上皮组织完全愈合，其对抗胸膜内外压力变化的能力明显增强，已闭合的破口转为开放的比例明显降低，从而缩短患肺复张时间，防止已闭合破口转为开放性，与文献［2］观点基本相符。可见行胸腔闭式引流术时机选择不当，反而阻碍破口愈合，而不是加速愈合［10］。因此，笔者认为对于无明显症状的PSP患者，延迟排气可减少患肺复张时间及降低破口由闭合性转为开放性的可能。由于样本量相对较少，本研究无法细化具体引流时机对破口闭合的影响。

标准管胸腔闭式引流术需肋间切开、操作不方便，而细导管胸腔闭式引流术操作方便，并发症少。本研究结果显示，标准管组皮下气肿和疼痛发生率均明显高于细导管组。可能原因为标准管引流处切口大，患者剧烈咳嗽时胸膜腔内压急剧增高，致胸膜腔内气体沿引流管进入皮下，导致皮下气肿。而细导管对胸膜刺激小且置管处创伤小，故胸痛及置管处疼痛发生率低。

［1］Haynes D，Baumann MH.Pleural controversy:aetiology of pneumothorax［J］.Respirology，2011，16（4）:604-610.doi:10.1111/j.1440-1843.2011.01968.x.

［2］Wu LP，Zhen YQ，Yang XM，et al.Comparison of the outcomes of spontaneous pneumothorax treated with early or delayed air drainage ［J］.Chin J Tuberc Respir Dis，2010，33（1）:29-32.［吴立平，甄永强，杨晓明，等.早期排气与延迟排气对原发性自发性气胸疗效的差异比较［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33（1）:29-32］.doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2010.01.012.

［3］Li N，Jia W，Li YC，et al.Clinical value of fine catheter decompression therapy in COPD patients with pneumothorax［J］.Tianjin Med J，2012，40（5）:471-473.［李娜，贾玮，李月川，等.细导管排气减压治疗COPD并发气胸的效果研究［J］.天津医药，2012，40（5）:471-473］.doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2012.05.017.

［4］Ma H，Jia W，Li YC.Clinical value of gas partial pressure evaluation in pleural cavity to pneumothorax patients with blocked drainage tube ［J］.Tianjin Med J，2011，39（6）:527-529.［马晖，贾玮，李月川.胸腔气体分析对引流管堵塞气胸患者的治疗价值［J］.天津医药，2011，39（6）: 527-529］.doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2011.06.017.

［5］Liman ST，Elicora A，Akgul AG，et al.Is a small-bore catheter efficient for most pleural pathologies［J］.Surg Today，2014，44（5）:834-838.doi:10.1007/s00595-013-0759-2.

［6］Contou D，Razazi K，Katsahian S，et al.Small-bore catheter versus chest tube drainage for pneumothorax［J］.Am J Emerg Med，2012，30（8）:1407-1413.doi:10.1016/j.ajem.2011.10.014.

［7］Bintcliffe O，Maskell N.Spontaneous pneumothorax［J］.BMJ，2014，348:g2928.doi:10.1136/bmj.g2928.

［8］Zardo P，Busk H，Kutschka I.Chest tube management:state of the art［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2015，28（1）:45-49.doi:10.1097/ ACO.0000000000000150.

［9］Du Rand I，Maskell N.Introduction and methods:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（Suppl 2）:ii1-ii 3.doi:10.1136/thx.2010.137042.

［10］Cooke DT，David EA.Large-bore and small-bore chest tubes: types，function，and placement［J］.Thorac Surg Clin，2013，23（1）:17-24.doi:10.1016/j.thorsurg.2012.10.006.

（2014-11-17收稿 2015-03-10修回）

（本文编辑 陈丽洁）

Effect of closed chest drain on wound closure of primary spontaneous pneumothorax

CUI Meixia1，JIAWei2△，LI Yuechuan2，LI Haina1
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Objective To explore the relationship between visceral pleura closure of primary spontaneous pneumothorax（PSP）using different diameters of drainage tube and the time of implementing closed chest-drain.Methods According to the diameters of tubes for chest drain they used，214 patients with PSP were divided into standard tube group（136 cases）and fine catheter group（78 cases）.Patients in standard tube group who were inserted chest drain for≤1 d，≤3 d，≤6 d，＞6 d included 48，43，29 and 16 cases respectively while their counterpart in fine catheter group include 24，23，17，14 cases respectively.Closed time of crevasse were noted and incidence of preoperative closed pneumothorax converting into open pneumothorax，subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation were all recorded.Results There is no statistical difference in closing time of crevasse nor in the distribution of various drainage times（proportions of≤6 d and＞6 d are lower than proportions of≤1 d and≤3 d）between standard tube group［（4.76±1.65）d］and fine catheter group［（4.54±1.67）d］（t=0.963）.However，in both standard tube group and fine catheter group，closing time of crevasse is shorter if drainage time≤6 d or＞6 d than if it≤1 d and≤3 d.Closing time of crevasse show negative correlation with period of chest drain insertion in both standard tube group and fine catheter group（P＜0.05）.The rate of converting from close pneumothorax into open pneumothorax were 51.96%（53/102）and 36.21%（21/58）respectively in standard pipe group and fine catheter group.Furthermore，the incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain were all higher than those in standard tube group than those in the fine catheter group（P＜0.05）.Conclusion Using closed chest drain to treat patients with PSP，diameter of the drain tube did not affect closing time of crevasse.But longer insertion period of chest drain can reduce closing time of crevasse.

pneumothorax；drainage；primary spontaneous pneumothorax；closed thoracic drainage；crevasse closing；drainage time

R561.4

B DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.022

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院呼吸与危重症医学科

崔美霞（1987），女，硕士在读，主要从事胸膜腔疾病研究

△E-mail:liyuechuandoctor@126.com