黄秦邶等

[摘要] 目的 探讨小切口腕管松解切开术与传统腕管松解术治疗腕管综合征（CTS）的效果。 方法 选择2006年10月～2008年10月辽宁医学院附属第一医院手外科治疗的特发性CTS患者32例46腕，其中16例24腕采用小切口腕管松解术为A组，16例22腕采用传统腕管松解术为B组。比较两种腕管松解方法的切口长度、手术时间、术后住院时间、恢复工作时间、术后两点辨别觉、术后并发症及随访情况。 结果 A组在切口长度、开/关切口时间、实际手术时间、术后住院时间、术后恢复工作时间等项目均短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）；A组术后3个月随访其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情况均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组感觉异常或麻木、鱼际肌萎缩、两点辨别觉情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后疗效的优、良、中、差各比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 小切口腕管松解术与传统的腕管减压方法术后疗效等同，具有术后不良反应发生率低、恢复快等特点，是治疗CTS的有效方法。

[关键词] 腕管综合征；传统腕管切开松解术；小切口

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0094-05

腕管综合征（CTS）是指各种原因致腕管内压力增高，正中神经（MN）在腕管内受卡压而产生其相应支配区的神经功能障碍的综合征，是神经卡压综合征中最常见的一种[1]。随着老年化、营养过剩等代谢性疾病[2]与电脑应用的普及，CTS的发病率呈现逐渐上升趋势[3]。大多数CTS患者通过保守治疗可改善症状，但对保守治疗不理想的患者早期行腕管切开减压，已获得临床医生的共识[4]。自采用切开腕横韧带减压MN治疗CTS获得良好效果以来，逐渐形成了传统腕管松解术、小切口腕管松解术及内镜下腕管松解术三大术式，其疗效在临床上都已得到确认。CTS的内镜下治疗技术经过十几年的发展，取得了良好的疗效，但其需要一定价格昂贵的设备，手术成本较高，手术适应证有限，技术要求较高，无经验的医生对于神经、肌腱鉴别有一定困难，因而有误伤神经的报道[5]，目前在国内尚难推广。本研究通过对小切口腕管松解术与传统腕管切开松解术治疗CTS的疗效分析，以期更加合理、有效地开展CTS的手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月～2008年10月辽宁医学院附属第一医院手外科术前诊断明确且具有完整临床资料的特发性CTS患者32例46腕。两组病例病程均>3个月，均为首次手术治疗；术前均经过正规口服药物、封闭、支具固定等保守治疗症状无缓解。术前根据滨田分类方法[6]将患者分为三型，因滨田Ⅲ型需切开行拇对掌重建，故病例中均未含滨田Ⅲ型的病例。将患者分为A、B两组，其中A组16例24腕，接受小切口腕管松解术；B组16例22腕，采用传统腕管切开松解术。A组患者男5例，女11例，平均年龄（48.04±10.06）岁；左侧6腕，右侧18腕；滨田分类Ⅰ型2腕，Ⅱ型22腕；平均病程（9.00±0.87）个月。B组患者男6例，女10例，平均年龄（46.20±11.03）岁；左侧5腕，右侧17腕；滨田分类Ⅰ型2腕，Ⅱ型20腕；平均病程（10.00±0.46）个月。两组年龄、性别、左/右侧腕、滨田分类、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组：患者取平卧位，在臂丛麻醉下，上臂绑气压止血带。于掌长肌尺侧，远腕横纹以近作1.5 cm长的横切口，切开皮肤及前臂筋膜后，即显露出腕横韧带近缘及指屈肌腱。认清掌长肌腱后，用胆囊剪刀沿掌长肌腱深面，在掌筋膜与腕横韧带之间，沿环指方向自近向远横向分离腕横韧带（LCT）。直视下，先将腕横韧带近缘纵向切开1.0～1.5 cm后，将患者手指极度屈曲，用止血钳将指浅、深屈肌腱一一仔细挑起，逐一切除水肿的肌腱滑膜。滑膜切除后，腕管内的实际容积已相对增大，此时，再沿环指中轴方向分离LCT直至远端，并将腕关节背屈30°，掌心向上，用窄金属板将屈肌腱压下，在直视下沿环指中轴方向，用剪刀将腕横韧带完全切开。A组术中探见有2腕MN在腕部发白变性，外膜增厚明显，质硬与周围组织粘连较重，遂予延长切口在腕横韧带切开的基础上，通过手术显微镜行MN外膜及束膜切开松解减压，清除增生、瘢痕组织。其他病例MN在腕部仅有轻到中度嵌压，故未做神经内松解术。小切口腕管松解术后的病例用石膏托固定腕部于功能位制动以防出血，48 h后去掉石膏托，让患者手指作自由屈仲活动，并指导患者进行肩、肘功能锻炼[7]。行束膜松解的2例术后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更换敷料并指导患者进行肩、肘功能锻炼。

B组：患者取平卧位，在臂丛麻醉下，上臂绑气压止血带。取手掌远端偏桡侧，腕掌偏尺侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织后，手术中注意MN及鱼际返支变异、掌皮支的保护。充分暴露腕横韧带后，用组织剪紧贴腕横韧带深面，自近端向远端全部切开，并切除宽0.5～1.0 cm增厚的腕横韧带。自MN返支至掌皮支范围探查MN。该组有2侧腕MN在腕部亦有发白变性，外膜明显增厚，质硬且与周围组织粘连较重现象（其中1例还发现其MN返支在近腕横韧带拇短屈肌浅头起点的尺侧肌膜处有卡压），遂在腕横韧带切开的基础上，通过手术显微镜行MN及返支外膜及束膜切开减压，清除增生、瘢痕组织并解除返支卡压因素。其他20腕的MN在腕部仅有轻到中度嵌压，均未做神经松解术。在直视下切除水肿的肌腱滑膜后，彻底止血后缝合。所有患者术后中立位石膏固定1～2周，抬高患肢，3 d后更换敷料并指导患者进行肩、肘功能锻炼[8]。

1.3 术后随访

术后对两组29例42腕（两组共有3例4腕行神经外膜、束膜松解的病例未予随访）进行了6～18个月的门诊或电话随访，平均（10.0±2.9）个月，随访内容包括伤口愈合、重返工作时间、患手握力、是否存在屈肌腱弓弦畸形、瘢痕痛及手墩柱部痛（鱼际和小鱼际部疼痛，有学者[9]称其为手墩柱部疼痛）、返支损伤、掌皮支损伤情况。记录疼痛或麻木感觉恢复、鱼际肌萎缩恢复、两点辨别觉及是否复发。按Kelly等的标准[10]对疗效进行评价，优：功能完全恢复正常；良：偶有轻度症状；可：仍有部分症状；差：症状同术前或加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较

两组总体手术时间、术后随访时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组在切口长度、开/关切口时间、实际手术时间、术后住院时间、术后恢复工作时间等项目均短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2 两组患者术后恢复情况的比较

A组术后12～16个月随访其瘢痕痛、手墩柱部痛、握力下降情况均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组感觉异常或麻木、鱼际肌萎缩、两点辨别觉情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2，表3）。

2.3 两组疗效评定结果的比较

两组术后疗效评定优、良、中、差各比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.4 两组患者并发症发生情况

两组病例术后均未出现伤口感染、溃疡、肌腱神经血管损伤等并发症，病情均得到明显缓解和恢复，疗效满意，无复发病例出现。

3 讨论

3.1 小切口腕管松解术的优越性

传统治疗CTS的腕管切开松解术，其手术视野开阔、显露充分、操作方便，直视下切断屈肌支持带、便于检视MN返支、掌皮支、尺神经、掌浅动脉弓情况，还可探查腕管内容物，实施附加手术，如肿物切除等。CTS的开放手术曾被认为是最为成功的常规手术之一[11]，但其切口长，术后恢复工作周期长，且术后多数患者有不同程度的腕掌瘢痕痛，部分患者还出现术后握力下降[12]。内镜手术虽然有创伤小，手术时间短，术后无瘢痕痛，康复快等优点，但内镜手术需要内镜及相应的设备，要求相对高，在国内尚难推广[13]；同时，因在荧光屏上神经和肌腱的反差不明显，无经验的医生对其识别有一定困难，因而有误伤神经的报道[14]，甚至因切割刀进入过深而误伤掌浅弓。

小切口方法无需特殊器械，更适用于基层医院开展，其有一定的腕管内结构探查的可视空间，手掌部无明显的瘢痕残留，减少了术后瘢痕痛、手墩柱部疼痛等并发症的发生。小切口腕管松解术虽然视野狭窄，但规范操作、仔细暴露可在狭窄视野下直视切断LCT及切除水肿的屈肌腱滑膜，达到了与传统腕管切开松解术相似的疗效。本研究小切口组患者切口长度在1.5 cm左右腕部切口完成手术没有困难。因腕横韧带切开时视野有限，可能导致切开不彻底；缺少经验的医生或操作不细心有可能造成掌浅弓、MN等损伤。术者在操作时应想到预防副损伤的发生，严格按照解剖标志进行操作，以减少副损伤。小切口组22腕均无副损伤出现。

本研究中，采用小切口腕管松解术治疗的病例，在腕管切开、滑膜切除时都能轻松进行，无太大困难，另一方面，由于皮肤切口较小，位于腕部，视野狭窄，操作空间相对较小，不适用于继往曾实施过各种腕管松解术或腕管内疑有粘连病变；腕管内疑有增生性滑膜炎或肿块；周围神经内瘢痕形成、粘连压迫需神经内松解；MN返支需探查松解；需行拇对掌重建的病例；腕关节有病变不能背伸，不利于金属板插入等病例。本研究选择两组病例进行对比研究时，所选择的所有病例均为早、中期的特发性CTS，均排除了上述不适合采用小切口腕管松解术的病例，且在术后恢复情况、疗效评定情况的比较中，两组分别排除了术中发现的有组织粘连的2腕病例，以同时满足两组患者在手术适应证方面具备可比性。当操作不慎引起大出血、神经损伤等情况发生时，应当果断延长切口。临床实践中强调手术的安全与质量，切忌过分为追求小切口而手术。

3.2 手术时间与两种术式的关系

A组由于切口长度短，在切开和缝合切口时间均短于B组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。由于小切口组视野狭窄，操作难度增加，A组实际手术时间较B组长。两组总体手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），是因为A组切开、缝合切口时间的缩短，补偿了实际手术时间。

3.3 术后住院时间、恢复工作时间与两种术式的关系

CTS患者术后住院时间与恢复工作时间的长短，与病程长短、MN病损程度及手术创伤的程度密切相关。一般资料显示，A、B两组间的病例病程长短、滨田分类对比差异无统计学意义。但表1显示，A组无论是术后住院时间还是术后恢复工作时间，都明显短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。结果表明，导致两组间存在如此明显差异的主要原因有：①传统腕管切开松解术切口贯穿掌腕创伤大；②切口暴露范围大是增加损伤的因素；③相比于A组早期（48 h）可进行手指屈伸锻炼，B组术后石膏托固定时间长（1～2周），不利于恢复；④B组瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降发生率高也是影响因素之一。

3.4 并发症与两种术式的关系

瘢痕痛、手墩柱部疼痛及握力下降的发生势必影响患者的生活和工作，诸如此类手术并发症的发生，降低了患者对传统腕管切开松解术的满意度[15]。从表3、4可以得出：B组并发症发生率高的原因并不在于神经恢复的本身，而主要由于手术的创伤所致。A组手术切口小，手术创伤小且位于腕部，不同于掌部皮肤受MN掌皮支、尺神经掌皮支、指掌侧总神经皮支三重神经支配，所以术后发生瘢痕痛、手墩柱部疼痛的概率减小。A组是在掌筋膜下将腕横韧带全部切开，保留完整的掌筋膜；因此全部病例术后均未发生屈肌腱弓弦状畸形及手部握力下降。

3.5 随访

本研究两组病例术后均未出现伤口感染、溃疡、肌腱神经血管损伤等并发症。杨素敏等[16]曾有报道微型钩刀配合槽行扩张导管手术（小切口）治疗CTS致MN返支损伤的病例。也有学者经解剖发现，虽然多数MN返支是从腕横韧带远端即腕管外发出，但在腕管下发出或穿腕横韧带者也占了不小的比例[17-18]。所以再次强调术者应熟知腕管表面解剖标志，分离LCT时应尽量减小分离范围并在直视下完全地切开LCT，如操作困难，应果断延长切口，避免肌腱神经血管损伤的发生。

本研究结果显示，两组的疗效确切，差异无统计学意义。随访期间两组均无复发病例，但本研究病例数相对较少（29例42腕），随访时间也较短[6～18个月，平均（10.0±2.9）个月]，若要观察与评价长期疗效，应进一步深入研究和长期随访。

传统腕管切开松解术切口贯穿腕掌部损伤较大，术后易出现瘢痕痛及手墩柱部疼痛，部分患者还可出现握力下降，患者康复时间较长[19]。小切口腕管松解术，可直视下进行腕管松解和腱鞘滑膜的切除，是一种安全有效的手术方法，具有瘢痕痛及手墩柱部疼痛发生率低、恢复时间短、术后瘢痕小、美观等特点；手术操作更简便，无需特殊设备，易于推广并适用于基层医院开展。

[参考文献]

[1] 史占雷，高顺红，刘德群.复发性腕管综合征的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2007，15（21）：1641-1642.

[2] 顾玉东.重视对腕管综合征的诊治[J].中国矫形外科杂志，2005，13（5）：325-326.

[3] Murata K，Araki S，Okajima F，et al.Subclinical impairment in the median nerve across the carpal tunnel among female VDT operators[J].Int Arch Occup Environ Health，1996，68（2）：75-79.

[4] 李彬，刘俊山.改良切口治疗腕管综合征32例报告[J].实用手外科杂志，2006，20（1）：53.

[5] Fematein PA.Endoscopic carpal tunnel release in a community-based series[J].J Hand Surg，1993，18（3）：451-454.

[6] 温生文.腕管综合征微创式手术与开放性手术的疗效比较[D].大连：大连医科大学，2007.

[7] 张高孟，马建军，徐建光，等.小切口治疗腕管综合征14例报告[J].中华手外科杂志，2000，16（1）：32-33.

[8] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：592-594.

[9] Eversmann WW.Proximal median nerve compression[J].Hand Clin，1992，8（2）：307-315.

[10] Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release[J].J Hand Surg，1994， 19（1）：18-21.

[11] Berger RA.Endoscopic carpal tunnel release：a current perspective[J].Hand Clin，1994，10（4）：625-626.

[12] 刘璠，朱鸣镝，程映华，等.掌部小切口治疗腕管综合征[J].中华创伤杂志，2004，6（4）：400-403.

[13] 曲巍，张卫国，鲁明，等.三种不同术式治疗腕管综合征的疗效比较[J].中华手外科杂志，2007，23（2）：77-78.

[14] 侯春林，张长青.周围神经卡压综合征[M].上海：第二军医大学出版社，1998：87.

[15] Nagle DJ.Endoscopic carpal tunnel release[J].Hand Clin，2002，18（2）：307-313.

[16] 杨素敏，黄媛霞，徐海斌，等.三种手术方法治疗腕管综合征129例疗效分析[J].中医正骨，2006，18（9）：33-34.

[17] 刘伯锋，王璐，赵琳，等.正中神经返支的临床应用解剖[J].山东医药，2006，48（3）：75-76.

[18] 刘志刚，林泉，于光.正中神经返支的解剖及临床研究[J].中华手外科杂志，2005，21（1）：31-32.

[19] Yeo KQ，Yeo EM.Comparison of the results of open carpal tunnel release and KnifeLight carpal tunnel release[J].Singapore Med J，2007，48（12）：1131-1135.

（收稿日期：2015-05-10 本文编辑：王红双）