李芳

[摘要] 目的 比较双极性指标与DSM-Ⅴ在筛检双相障碍患者中的识别效能。 方法 选取2012年6月～2013年12月本院门诊及住院治疗的120例抑郁发作患者作为研究对象，分别采用双极性指标（BPX）、精神障碍诊断与统计学手册第五版（DSM-Ⅴ）、疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）进行评估，以ICD-10临床诊断为标准，比较BPX、DSM-Ⅴ筛查的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，采用多因素Logistic回归分析对双相障碍的危险因素进行分析。 结果 BPX筛查的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.62%、82.98%、83.33%、57.89%、95.12%，DSM-Ⅴ筛查的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为38.46%、96.81%、84.17%、76.92%、85.05%。不典型抑郁、自杀企图史、既往情感发作总次数≥4次、病情完全缓解是双相障碍患者的高危因素。 结论 双极性指标在筛查双相障碍患者中具有良好的灵敏度与特异度，有助于提高双相障碍患者的识别率。

[关键词] 双相障碍；抑郁；双极性指标；精神障碍诊断与统计学手册第五版

[中图分类号] R749.6+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0066-04

双相障碍具有高复发率、高致残率、低治疗率的特点，过度诊断与诊断不足是目前存在的主要问题，由此造成加速循环或转相而导致病情加重[1]。《精神障碍诊断与统计学手册第五版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，the fifth edition，DSM-Ⅴ）[2]在保持DSM-Ⅳ连续性的基础上，将心境障碍拆分为抑郁障碍与双相障碍两个独立的章节，但仍表现为高特异度与低灵敏度的特点。双极性指标（bipolarity index，BPX）通过横向整合双相障碍的临床发作特征与终生疾病特征因素、纵向评价双相障碍的病程特点与治疗反应，借助量化评估指标达到准确筛查双相障碍的目的[3]。但鲜有在同一样本的基础上对两种评价指标的比较研究，本研究以此为背景，比较BPX与DSM-Ⅴ标准在筛检双相障碍患者中的识别效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2013年12月在本院门诊及住院治疗的120例抑郁发作患者作为研究对象，其中男75例，女45例；年龄18～78岁，平均（39.45±5.23）岁；发作次数1～9次，平均（2.26±0.78）次；病程0.2～39.0年，平均（2.32±0.56）年。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版（ICD-10）抑郁发作诊断标准；②年龄≥10岁；③能够理解BPX与DSM-Ⅴ标准量表的内容；④报请医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书；⑤无明显智力障碍。排除标准：①急性非精神性疾病者；②存在明显自杀、自伤或伤害他人风险者；③无法准确理解量表内容者；④无法完成量表测评或影响评定者。

1.2 测评工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自制问卷调查表调查患者的一般资料，包括性别、年龄、职业、文化程度、饮酒状况、首次发病年龄、病程、发病频率、本次病程、合并疾病、家族遗传史、诊断及预后情况等。

1.2.2 BPX评估表 采用BPX评估表进行评分，包括躁狂发作特征、发病年龄（首次情感发作）、病程/相关特征、治疗反应、家族史5个维度，每个维度分值0～20分，总分100分。分值越高，越趋近双相障碍；分值越低，越趋近抑郁症。

1.2.3 DSM-Ⅴ标准量表 采用DSM-Ⅴ标准量表，包括神经发育障碍、孤独症谱系障碍、精神分裂症谱系与其他精神病性障碍、双相与相关障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐发作、强迫以及相关障碍、创伤以及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状与相关障碍、喂养与进食障碍、睡眠-觉醒障碍等方面的内容。

1.2.4 ICD-10量表 采用ICD-10量表心境障碍诊断标准[4]进行临床诊断，量表主要参照卫生行政部门ICD-10门诊及入院疾病诊断与编码[5]。

1.3 方法

由门诊或住院部医师统一收集患者的一般资料，由两位主治医师以上水平的精神科医师根据ICD-10量表进行临床诊断，然后在不知情的情况下由一位主治医师对受试患者进行DSM-Ⅴ标准量表、ICD-10量表测评，依据ICD-10临床诊断为参照，评价DSM-Ⅴ标准量表、ICD-10量表的识别效能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双极性指标与DSM-Ⅴ标准识别效能的比较

120例患者中，ICD-10临床诊断双相障碍26例，抑郁94例。双极性检出双相障碍22例，漏诊4例，检出抑郁78例，误诊16例；DSM-Ⅴ检出双相障碍10例，误诊16例，检出抑郁91例，误诊3例。双极性检测的灵敏度、阴性预测值显著高于DSM-Ⅴ，特异度显著低于DSM-Ⅴ，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 双极性指标筛查双相障碍阳性与阴性临床特征比较

单因素分析显示，双极性指标筛查双相障碍阳性组的年龄、不典型抑郁、混合状态、双相障碍家族史、首次抑郁诊断年龄、自杀企图史、季节性发作、既往情感发作总次数≥4次、过去一年抑郁总天数、合并疾病、预后与阴性组比较，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。两组的性别、精神病性症状比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 双极性筛查双阳障碍阳性危险因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，不典型抑郁、自杀企图史、既往情感发作总次数≥4次、病情完全缓解是双极性诊断双相障碍阳性的显著相关因素，边缘人格障碍、混合状态、双相障碍家族史也与双极性诊断双相障碍阳性有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

双相障碍抑郁与单相抑郁的发病机制并不相同，但临床区分难度较大，特别是在疾病早期，双相障碍患者多以抑郁发作开始，极易被误诊[6]。临床研究显示，约有40%的双相障碍患者被诊断为抑郁障碍，甚至在首次出现躁狂发作后仍有37%被诊断为单相抑郁症[7]。由于双相障碍患者具有更高的发作频率与死亡频率，诊断不足与误诊可能会导致循环风险增加或转相，加速病情恶化[8]，因此正确识别双相障碍与抑郁障碍十分必要。DSM-Ⅴ虽然将心境障碍拆分为抑郁障碍与双相障碍两个独立章节，但在筛查双相障碍患者上仍表现为高特异度与低灵敏度[9]。本研究选取的120例抑郁患者中，DSM-Ⅴ检出双相障碍10例，误诊16例，检出抑郁91例，误诊3例，特异度为96.81%（91/94），灵敏度为38.46%（10/26），这可能与DSM-Ⅴ延续DSM-Ⅳ过于关注患者心境表型有关。

双极性评估指标是在Gary提出双相障碍诊断要点的基础上逐步发展而成，通过横向整合双相障碍的临床发作特征与终生疾病特征因素，并以此设定评价维度，采用纵向评价双相障碍的病程特点与治疗反应，超出了DSM-Ⅴ单纯症状学诊断标准[10-11]。Ford等[12]的研究显示，对于双极性评分较高的患者，筛检结果与临床诊断表现出较高的一致性。本研究结果显示，在120例患者中，双极性检出双相障碍22例，漏诊4例，检出抑郁78例；以ICD-10临床诊断为参照，灵敏度与特异度分别为84.62%（22/26）、82.98%（78/94），提示双极性指标具有良好的灵敏度与特异度，这对于降低误诊率、提高识别效能具有十分积极的意义。

本研究中，双极性指标筛查双相障碍阳性组的平均年龄、首次抑郁诊断年龄明显低于阴性组，不典型抑郁、混合状态、双相障碍家族史、自杀企图史、季节性发作、既往情感发作总次数≥4次、过去一年抑郁总天数均明显高于阴性组，提示双相障碍患者发病年龄更早，发作频度更高，阳性家族史患者发病风险更高，这与国外学者的研究报道一致[13-14]。多因素回归分析显示，不典型抑郁、自杀企图史、既往情感发作总次数≥4次、病情完全缓解是双阳障碍阳性的高危因素，边缘人格障碍、混合状态、双相障碍家族史是双阳障碍阳性的危险因素，与国内外学者的研究报道既有相同点也与有不一致的地方[15-16]，这可能与样本的选择有关。

本研究结果显示，双极性指标在筛查双相障碍患者中具有良好的灵敏度与特异度，不典型抑郁、自杀企图史、既往情感发作总次数≥4次、病情完全缓解是双阳障碍患者的高危因素。本研究的局限性在于样本选择数量较小，采用的是横断面研究，难以准确反映患者的临床特征与情感障碍动态变化，可能会对结果造成偏倚，有待于今后扩大样本、开展多中心研究加以求证。

[参考文献]

[1] 刘文娟，季建林，黄啸，等.心境障碍问卷和32项轻躁狂症状清单对医院精神科门诊诊断抑郁症患者中双相障碍的筛查价值[J].中华精神科杂志，2013，46（5）：267-270.

[2] American Psychiaric Association.Diagnostic and statistical manual of menal disorder fifth edition[M].Arlington VA：American Psychiatric Association，2013.

[3] 李志营，于欣，马燕桃，等.运用德尔菲法对双极性指数评估表适用性的调查[J].中国神经精神疾病杂志，2014， 40（2）：102-105.

[4] Sartorius N，Kaeiber CT，Cooper JE，et al.Progerss toward achieving a common langage in psychiatry.Results form the field trial of the clinical guidclines accompanying the WHO classification of mental and behavioral disorders in ICD-10[J].Arch Gen Psychiatry，1993，50（2）：115-124.

[5] 禚传君.不同类别抑郁的MRI特征及其对首发抑郁早期定性诊断研究的启示[J].中华行为医学与脑科学杂志，2014，23（5）：477-478.

[6] Apfelbaum S，Regalado P，Herman L，et al.Comorbidity between bipolar disorder and cluster B personality disorders as indicator of affective dysregulation and clinical severity[J].Actas Esp Psiguiatr，2013，41（5）：269-278.

[7] 潘轶竹，王刚，项玉清，等.双相和单项抑郁障碍患者社会人口学因素和临床特征分析[J].中华精神科杂志，2014， 47（2）：70-73.

[8] 王中刚，靳士立，钱丽菊，等.双相障碍患者及其一级亲属认知功能损害的研究[J].临床精神医学杂志，2014，24（1）：30-32.

[9] Saatcioglu O，Erim R，Tomruk N，et al.Antidepressant-associated mania or hypomania：a comparison with personality and bipolarity features of bipolar I disorder[J].J Affect Disord，2011，134（1-3）：85-90.

[10] 朱玥，马燕桃，魏镜，等.三种诊断定义对抑郁发作患者中双相障碍的识别效能[J].中国心理卫生杂志，2011， 25（8）：588-593.

[11] Schieveld JN，Wolters AM，Blankespoor RJ，et al.The forthcoming DSM-5，critical care medicine，and pediatric neuropsychiatry：which new concepts do we need？[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2013，25（2）：111-114.

[12] Ford KA，Theberge J，Neufeld RJ，et al.Correlation of brain default modl network activation with bipolarity index in youth with mood disorders[J].J Affective Disorders，2013， 150（3）：1174-1178.

[13] Popovic D，Torrent C，Goikolea JM，et al.Clinical implications of predominant polarity and the plolarity index in bipolar disorder：a naturalistic study[J].Acta Psychiatr Scand，2014，129（5）：366-374.

[14] Moreno C，Hasin DS，Arango C，et al.Depression in bipolar disorder versus major depressive disorder：results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions[J].Bipolar Disord，2012，14（3）：271-282.

[15] 马燕桃，于欣，魏镜，等.双极性指标对抑郁发作患者中双相障碍的识别效能：中国桥筛查研究[J].中华精神科杂志，2013，46（5）：271-276.

[16] Tondo L，Lepri B，Gruz N，et al.Age at onset in 3014 Sardinian bipolar and major depressive disorder patients[J].Acta Psychiatr Scoand，2010，121（6）：446-452.

（收稿日期：2015-01-26 本文编辑：祁海文）