王振征，侯义亮，郑金锋

肾原发性鳞状细胞癌6例报告并文献复习

王振征，侯义亮，郑金锋＊

肾；原发性；鳞状细胞癌；病理特征

肾原发性鳞状细胞癌很少见，国内外文献报道较少，其组织起源尚存争议，临床易误诊［1］。本文回顾性分析6例肾原发性鳞状细胞癌的临床表现、组织学形态和免疫表型，并结合相关文献进行分析探讨，旨在提高对本病的认识水平。

1　资料与方法

1.1一般资料6例肾原发性鳞状细胞癌分别来自济南军

区456中心医院2例（2009年—2013年），肥城矿业中心医

院1例（2013年）和济南军区总院3例（2008年—2014年），

患者均为男性，年龄42～67岁，平均54.3岁。左侧肾4例，右

侧肾2例。6例患者均有肾区胀痛，腹部均有不同程度的膨隆，无压痛及反跳痛，体表淋巴结无肿大。实验室检查：2例出现肉眼血尿，血红蛋白偏低（103～110 g/L），4例可见镜下血尿，尿潜血实验均阳性，肝功及血生化检查未见异常。术前B超及CT检查4例诊断为肾占位，2例诊断为肾占位伴肾盂结石。所有病例均行食管镜、肺部CT等其他部位检查，均未发现异常。

1.2方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。所用抗体CK5/6、P63、EMA、CK20、CK7、vimentin，购自福州迈新公司。免疫组化均设阳性和阴性对照。

2　结果

2.1影像学特征6例肾原发性鳞状细胞癌强化CT检查显示，肿物形态不规则，边界不清，密度不均匀，CT值11～33 HU，邻近肾盂肾盏受压变窄，下部肾盂略扩张，其内见点片状无强化区（图1）。

图1　CT平衡期可见明显不均匀强化，CT值约11～33 HU

2.2病理检查眼观：完整切除肾，表面附脂肪囊，肿物位于肾上极2例（图2），位于肾中极并侵及肾盂3例，位于肾下极侵出肾被膜1例，2例肾盂及肾盏可见肾结石。肿物直径3.5～6.0 cm，边界尚清楚，切面灰白、灰红色，局部出血及囊性变，2例肿物侵及肾被膜与肾周脂肪囊，3例肿物累及肾盂肾盏处，边界不清；1例肾门处检出3枚淋巴结。镜检：癌细胞异型性明显，可见病理性核分裂象、细胞间桥、角化珠及坏死，破坏肾组织结构呈巢片状浸润性生长，部分癌巢周边细胞呈栅栏状排列（图3）。免疫表型：6例肿瘤细胞CK5/6 及p63（+）、EMA（灶状+）；CK20、CK7及vimentin（-），其中CK5/6和EMA阳性表达部位为细胞膜；阳性表达部位为细胞核。见图4～7。

图2　肿物位于肾上极，切面灰白色、边界不清，侵及肾被膜。

图3　残存的肾小球周围，癌组织浸润性生长伴有角化（HE×100）

图4　CK5/6癌细胞阳性（IHC×100）EnVision两步法

图5　P63癌细胞阳性（IHC×200）EnVision两步法

图6　 EMA癌细胞灶状阳性（IHC×200）EnVision两步法

图7　vimentin癌细胞阴性（IHC×200）En Vision两步法

2.3病理诊断4例诊断原发性肾高分化鳞状细胞癌，2例诊断为原发性肾中-低分化鳞状细胞癌伴有肾盂、肾盏结石。

3　讨论

肾原发性鳞状细胞癌少见，其组织学起源尚未明了［2］。目前有研究认为其来源于肾曲小管，始发于近曲小管、远曲小管或集合管上皮细胞［3］。随着免疫组化和电镜技术的发展及应用，研究发现其组织发生可能起源于肾原基的未分化干细胞，由于未分化干细胞具有多向分化潜能，可以向鳞状上皮分化［4］。也有学者认为，肾结石引起肾盂尿路上皮癌的机制系慢性刺激导致尿路上皮细胞增生，上皮细胞过度增生又逐步转化为尿路上皮癌，而致病因素的刺激又可导致局部细胞的分化不良和化生，最终引起鳞状细胞癌［5］。原发性肾鳞状细胞癌的诊断首先要排除转移性鳞癌和尿路上皮癌的鳞状化生方可确诊，本组6例患者，除肾占位外，食管、肺等其他器官和组织均未发现病变，可以排除其他脏器转移，支持肾原发性鳞状细胞癌的诊断。

3.1临床特征肾鳞状细胞癌临床表现复杂多变，术前漏诊率可达57%，患者可有不同程度的肉眼或镜下血尿，腰腹部疼痛发生率为91.65%，1/2以上患者有贫血和体重减轻［6］。发生于肾盂的鳞状细胞癌经常伴有肾盂结石及肾盂黏膜鳞状上皮化生，肿瘤体积通常较大，常有坏死及溃疡形成，镜下多数为低分化鳞状细胞癌，经常见肾实质和腹膜后软组织受到累及，约84%的病例在手术时已呈晚期或转移，预后较差［7］。患者常因合并结石和慢性肾盂肾炎而被漏误诊。如果有肾结石和肾盂积水合并存在时或慢性肾盂肾炎患者病史较长时，突然出现消瘦、腰痛、纳差等恶病质表现时，应首先考虑肾鳞状细胞癌的可能［8］，只有早期发现才能彻底治疗。本组6例患者中3例伴有肾盂结石，1例肾门淋巴结已发生转移。

3.2病理特征肿瘤大部分位于肾的中上极，可见出血、坏死，癌细胞呈巢状、片状排列，异型性较明显。癌组织呈浸润性生长，边界不清，部分侵达肾盂及肾门。肿瘤细胞呈CK5/ 6、P63、EMA均（+），vimentin（-）。确诊肾鳞状细胞癌除免疫组化标记外，也可借助电镜诊断。镜下见瘤细胞呈圆形、椭圆或多角形，核卵圆形，有明显异型性，核染色质丰富，胞质红染。电镜下胞质内可见较多的张力原纤维，未见典型肌丝。细胞内充满变性后的细胞器（如线粒体等）和张力丝，未见明显的膜包中丝包涵体，肿瘤细胞间可见成串的桥粒。

3.3鉴别诊断肾鳞状细胞癌和经典的肾细胞癌从组织学形态上基本可以鉴别。但透明细胞型鳞状细胞癌需与大细胞癌伴广泛透明细胞改变的肺腺癌和肾转移性透明细胞癌相区分。①肺透明细胞腺癌。原发性肺透明细胞癌是大细胞癌亚型之一，镜下见癌细胞较大，呈巢状排列，主要为透明细胞，呈圆形或多边形，有纤维组织包绕分隔，胞质丰富、染色淡，呈水样透明或泡沫状，并含细颗粒。细胞核明显异型，核仁清晰，核分裂多见，免疫组化标记Syn、CgA、TTF-1及CD56均可阳性。②肾转移性透明细胞癌。转移到肾的透明细胞癌可源于肺癌、胃癌、胰腺癌等，可根据相应的组织病理学特点以及特异性免疫组化抗体如TTF-1、CK20、CK7等标记，结合临床病史进行综合分析判断。此外，还应与肾的转移性癌以及尿路上皮癌鳞化相鉴别，前者往往有肺、食管或子宫颈等器官原发癌的病史；后者在癌组织中常可见较多尿路上皮癌成分，而且常可见尿路上皮癌与鳞化的移行和过渡。

3.4治疗及预后肾鳞状细胞癌患者应尽早行肾根治性切除，包括近段输尿管、肾周围的脂肪组织和淋巴结。研究认为，肾原发性鳞状细胞癌输尿管和膀胱种植转移很少见，因此，不需行输尿管全程切除和膀胱袖式切除术。除手术治疗外，鳞状细胞癌对放、化疗均不敏感，因此，早期诊断及手术治疗仍是提高该病患者生存率最有效的手段［9］。王燕等［10］报道，发生在肾盂的鳞状细胞癌预后差，生存率很低，大部分患者在诊断后的12个月内死亡，1年生存率仅为28%。影响本病预后的主要因素为肿瘤临床分期和病理分级，因此改善预后的关键是早期诊断和彻底的手术治疗。重视早期处理肾盂结石、对某些可疑患者的集合系统黏膜进行活检，是确诊和正确处理该病的前提。本组6例患者均获得随访，时间8～24个月，1例有淋巴结转移的患者术后8个月死亡，1例病例报告为低分化鳞状细胞癌并侵及肾周脂肪囊患者，术后10个月死于肝、肺部等处转移，4例病理报告为高分化鳞癌（Ⅰ期）患者存活至今，目前生存状况良好，正密切随访中。

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［10］王燕，钱洪，鲁海珍，等.原发性肾盂鳞状细胞癌5例的临床分析［J］.实用癌症杂志，2003，18（2）：176-178. ［2015-04-20收稿，2015-05-18修回］

［本文编辑：吴蓉］

R737.11

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250031山东济南，解放军456医院病理科（王振征）；271600山东肥城，肥城矿业中心医院病理科（侯义亮）；250031山东济南，济南军区总医院病理科（郑金锋）

郑金锋，Email：zjfmsf@163.com