荣春蕾 管鸽 韩勇 陈东生

(1. 河南中医学院第一附属医院药学部临床药学室 河南郑州 450000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地 湖北武汉 430022)

医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化,逐渐由单纯的保障供应模式转变为以患者为中心的主动服务模式。药师走出药房、走进病房,参与临床合理用药逐步成为医院药师新的发展方向。本文结合临床典型病例,介绍药师参与临床药学实践的重点工作内容。

1 药源性疾病的预防

邱某,男性,77岁,因“发热、畏寒半日”入院。患者入院时T 38.0℃,急查血结果提示:N% 91.2%,L%3.1%,因怀疑肺部感染给予盐酸莫西沙星注射液0.4g ivdrip qd抗感染。药师翻阅病例,认为该患者不适合使用莫西沙星。

莫西沙星具有QT间期延长的作用[1]。本例患者高龄,年龄本身就会使QT间期延长。有报道显示[2]20～40岁者,QTc间期平均值为397ms,70岁以上者,QTc间期平均比20～40岁者长6ms。其次,患者合并电解质紊乱(钾3.20mmol/L)及低蛋白血症(总蛋白49.6g/L、白蛋白22.3g/L)。据报道,低钾血症患者使用莫西沙星更易诱发QT间期延长,甚至造成更为严重的心律失常——尖端扭转型室速[3];而营养不良的状态也是诱发QT间期延长的因素之一[4]。此外,Holter监护到患者有阵发性房颤,短阵房速和成对室早,考虑到该患者可能存在的基础心脏疾病,在此种情况下使用莫西沙星,很有可能诱发QT间期延长,甚至造成更为严重的心律失常。据此,药师建议停用莫西沙星,改用其它抗菌药物,医师表示同意。

2 个体化给药方案的制定

程某,女性,63岁,因“间断气短乏力2月,恶心呕吐6天”入院。……