任永红

（甘肃省民乐县中医医院腔镜中心 甘肃民乐 734500）

随着手术经验的积累和新手术器械的问世,腹腔镜脾切除联合贲门食管周围血管离断术逐渐在临床得到应用[1－6]。这些患者围手术期的护理,需结合腹腔镜手术和肝硬化门脉高压症手术两类专科病人的护理知识和经验,与其它患者比较[7－8],具有相对独立的临床护理要求和特点。我科自2012年1月至2014年5月,共开展腹腔镜脾切除加贲门食管周围血管离断术22例,效果满意。现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有入选病例均为肝硬化门静脉高压征合并胃底食管静脉曲张患者。22例病人中肝炎后肝硬化21例,酒精性肝硬化1例。肝功能A级15例,B级7例。男性19例,女性3例。年龄42 -64岁,平均(47.5+8)岁。全部为择期手术。

1.2 手术方法

所有患者均行腹腔镜下脾切除加贲门食管周围血管离断术。17例肝结节样增生严重,同时取肝组织活检。

1.3 围手术期护理要点

术前加强呼吸功能煅练,进行咳嗽训练;讲解及早下床活动的重要意义并进行踝泵训练;术后帮助患者尽早肢体活动;准确观察引流液性质数量;动态监测血小板变化;正确的消化道管理;及时协同医生处理各项并发症。

2 结果

患者平均手术时间(180+30)分钟;术中平均出血量(150+100)ml.1例中转开腹。并发呼吸道感染4例,腹水增多1例。术后肠道功能恢复时间16－72小时,平均(24+12)小时;下床时间最早8小时,最迟36小时,平均(18+6)小时;术后住院时间7－14天,平均(10+2)天。术后随访时间最长2年,最短者1月。

3 讨论

3.1 加强呼吸功能锻练和咳嗽训练对腹腔镜脾切除加贲门食管周围血管离断术患者的意义

腹腔镜脾切除加贲门食管周围血管离断术尽管创伤较开腹手术小[2],但一些关键性手术操作集中于膈肌附近,如脾膈韧带的离断、贲门周围及食管下段血管的离断等,均可以对膈肌造成创伤,从而影响到患者术后呼吸深度。另外腹腔镜手术二氧化碳气体长时间对膈肌刺激也在一定程度上影响着患者术后呼吸功能的恢复。这些因素综合起来,使该类患者术后并发呼吸道感染的机率大为增加。本组患者共并发呼吸道感染4例,均集中在该术式开展的早期。因这一明显的医学不良信息引起我科医护人员的高度关注,联合麻醉医师、临床医师和护理团队深入讨论总结后,得出以上结论。之后,麻醉医师尽可能减少术前扩容的总液体量和晶体液体量,护理团队则加强了术前宣教和术后呼吸道管理。具体方法是:教会病人定期深度呼吸和正确的咳嗽方法,术后每小时咳嗽一组,每组大声咳嗽十声。经过这些努力后,之后的病人呼吸道感染情况大为下降。实践证明,常规的咳嗽训练是预防下呼吸道感染最有效的措施,是腹腔镜门脉高压症手术患者护理的重要内容。

3.2 踝泵训练和早期下床活动可有效预防脾切除加贲门食管周围血管离断术患者深静脉血栓形成。深静脉血栓形成的机理和高危因素主要由三个方面,即:静脉血流速度减慢、血液处于高凝状态和血管内皮损伤。腹腔镜脾切除加贲门食管周围血管离断术集中了以上至少两种深静脉血栓形成的高危险因素。首先是脾脏切除后血小板快速升高使血流处于高凝状态;其次是术中气腹压力使下腔静脉以下静脉血管内血流速度减慢[8];另外脾切除后残端可形成一盲袋,该处血流缓慢,在高凝状态下易形成血栓[9]。我们针对这些特点采取相应护理措施。具体做法是:术前反复向患者讲解术后下肢功能锻练的重要性;术后患者麻醉复苏后开始督促患者进行踝泵训练。踝泵训练可以和咳嗽训练序贯进行,每小时一组,每组双侧各10次。其它措施包括术后8小时开始下床小幅度活动;夜班护士提前送检血常规检验标本,将当天的血小板计数结果在每晨医护交班时报告医生,以便医生第一时间下达抗血小板凝聚的医嘱。这些护理措施和抗血小板凝聚治疗方案相结合,使本组病人无一例发生深静脉血栓形成。

3.3 病情观察的要点

引流管的护理是脾切除加贲门食管周围血管离断术后病情观察最重要的内容之一。 脾切除加贲门食管周围血管离断术腹腔引流管有三个特点和用途:一是手术创面大,及时观察创面渗血的情况;二是手术创伤对肝脏功能的影响,导致腹水生成的情况;三是胃底贲门食管周围浆肌层破坏诱发消化道瘘的情况。因此,在严密观察生命体征的同时,要密切观察引流液的性质、量和部位。引流液的性质靠引流液本身的颜色、性状可以基本判断;引流量与商品引流袋上的刻度不相符,必须靠注射器抽取测量以得到准确数值;左腹部引流管放置于脾床和贲门左侧,反应贲门左和胃大弯及脾床的情况,右腹部的引流管放置于小网膜孔附近,反应胃小弯侧和贲门右侧部位的情况。分别观察和记录有助于判断并发症发生的大致部位,有助于评估病情。除此之外,腹腔镜手术使用能量器械多,迟发性损伤的发生概率相对较高,故引流管的放置时间略长于开腹手术,以利于更安全地观察病情。

综上,有针对性的护理措施,能减少和预防腹腔镜门静脉高压症手术患者的并发症,对腹腔镜脾切除加贲门食管周围血管离断手术的成功开展,具有重要的意义。

[1]王跃东.腹腔镜脾切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(9):641-643.

[2]董瑞,杜锡林,阴继凯等.腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(12):892—894.

[3]姚英民,郑鑫,吴振华等.全腹腔镜与开腹手术治疗门静脉高压症的临床对比研究[J].中国实用外科杂志,2010,30(5):378—380。

[4]谭敏.腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(4):300—301.