李爱华

（云南省大理州云龙县妇幼保健院 云南 云龙 672700）

目前在各方面因素的影响下，我国的剖腹产率逐渐上升，许多产妇即使选择了顺产，在分娩过程中也可能由于难产、胎儿头位不正等而转为剖腹产，不仅限制了以后再孕问题，也增加了医疗费用和产妇的痛苦，因此应科学选择分娩方式［1］。作为脐缠绕的类型之一，脐带绕颈可能导致孕妇在阴道分娩过程中脐带受压，威胁产妇与新生儿的生命安全。我院研究了40例顺产转剖腹产的临床资料，总结了分娩方式的选择方法，现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象选择2011年4月～2014年4月之间在我院分娩的40例产妇，均在产前B超检查中发现脐带绕颈，且绕颈周数均不低于2周。年龄22－36岁，平均（26.2±1.3）岁；孕周37～42周；经产妇4例，初产妇36例。全部产妇均没有头盆不称情况，没有妊娠并发症与合并症，排除产力和软产道异常者。产妇开始选择的分娩方式为顺产，后因为产程异常，同时发生胎儿宫内窘迫，无法继续分娩或继续分娩存在较大风险而转为剖腹产。

1.2 方法：在孕妇分娩过程运用胎心监护仪密切观察产程，在宫缩应激试验中如果基线晚期减速，且变异差，或试验发生变异减速，测定舒张期与脐动脉收缩期的血流速度。若后者与前者的比值（S/D）大于3，且羊水出现程度不同的污染，需要及时给予孕妇吸氧，将体位改变，选择10mgVitK1＋1.0gVitC＋60ml 10%GS进行静推，发现产妇宫口仍然没有开全，而胎头位于坐骨棘平面或以上，同时发生胎儿宫内窘迫，需要及时采取传统的剖腹产方式进行分娩。将胎儿勉出后，在新生儿未发生啼哭时，抽取脐动脉血，进行血气分析，为新生儿进行评分［2］。

1.3 诊断标准

脐带绕颈标准：分娩前产妇的B超检查结果显示有“U”形压位于胎儿颈部，代表脐带绕颈1周，若已经绕颈2周则压迹为“W”形，若已经绕颈3周或超过3周则显示为锯齿形压迹。

宫内窘迫标准：①胎心率始终低于120次/min或超过160次/min，产妇保持侧卧位后基线缺乏变异或胎心变异减速、晚期减速。②羊水出现胎粪污染，以医生肉眼观察结果为依据，羊水浑浊度大于Ⅱ度。

2 结果

本次研究中的40例产妇均顺利完成生产，没有发生新生儿窒息情况，新生儿阿氏评分超过8分。

3 讨论

在时代进步和经济发展的背景下，许多产妇也不再抵触剖腹产，甚至会主动选择该方式分娩，导致该现象的因素包括有生活节奏加快、哺育观念改变等。因为阴道分娩风险较大，很可能因产力或产道异常、胎儿方位不正、脐带绕颈等而导致新生儿窒息、胎儿宫内窘迫，甚至导致胎儿死亡，许多医院与临床医生为了降低风险，避免医疗纠纷，在给予产妇建议时会以剖腹产为主。脐带绕颈作为产科常见的一种现象，在分娩总数中其发生率达到20%以上。

针对脐带绕颈情况而言，产妇的分娩方式主要决定于产时宫内胎儿的安危状况和产前胎儿的血循环情况，因此产前监测是非常重要的。胎盘随着妊娠时间的增长而不断成熟，增多的绒毛血管会降低胎盘血管阻力，增加血流量和舒张末期脐动脉的血流速度，降低S/D 的值，该值低于3时才表示胎儿正常。产前脐带绕颈通常没有临床症状发生，以胎心改变出现于产程中晚期为主，通过超声多普勒血流显像仪测出S/D 的值，能够尽早了解脐血流阻力情况，假如存在障碍，比值异常，应进行NST 试验，当结果是无反应型，需要及时剖腹产，从而有效避免发生新生儿窒息或宫内死亡现象。脐带自身的特点决定了其补偿性伸展能力，如果没有受到一定程度的牵拉，就不会出现临床症状，一般采取顺产方式即可，不会严重危害产妇和胎儿的生命安全。然而如果绕颈过紧、周数过多，就可能导致脐带长度不足，容易发生胎儿宫内缺氧、宫内窘迫、死产，即使娩出也可能发生新生儿窒息甚至死亡。所以应重视分娩方式的选择和胎儿预后的判断，可通过测定脐血流对胎盘循环进行监测，若S/D≥3则为异常，需要及时进行剖腹产。

监护产程的无创伤性方式之一就是胎心监护，可以尽可能早的了解胎动或宫缩和胎儿心率的关联性，如果有变异减速出现于OCT或CST试验中，可能是脐带牵拉或受压导致胎儿宫内窘迫，此时胎儿心率的加速和恢复都很快，呈现的波形主要是“w”或“U”或“V”形，若产妇宫口未全开应及时转为剖腹产［3］。

综上所述，在脐带绕颈的情况下考虑是否将选择顺产分娩的产妇转为剖腹产方式的因素包括以下几方面：①脐带绕颈1周或动态观察S/D 值低于3，且没有其他的妊娠并发症或合并症，应将顺产作为首选方式。②脐带绕颈2周或超过两周，为了降低新生儿窒息或胎儿宫内窘迫的发生率应选择剖宫产。③顺产分娩过程中密切监测产妇和胎儿状态，假如动态S/D 值≥3，胎心监护中出现重度变异减速或轻度变异减速频发，又或者有宫内窘迫征兆出现，需要马上转为剖腹产方式。在产程观察过程中如果发现羊水发生羊水Ⅱ度及Ⅱ度以上污染、胎头下降停滞、胎位异常（枕后位等），应当及时转为剖腹产分娩。如果出现胎方位不正（持续性枕横位和枕后位），在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因产妇宫缩可以实现向前转135°（或90°），转成枕前位进而完成顺产。对于不能转成枕前位的则由顺产转剖腹产。

总之，只有加强产前检查与产程监测，及时发现潜在风险并采取相应措施处理，才能保障产妇与新生儿的生命安全。

［1］ 傅莉，崔满华，陈军.影响剖宫产率与剖宫产指征的因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，19（7）：406

［2］ 周密，李维敏，刘淑芳.多普勒超声测定胎儿脐血流及子宫血流速度的临床应用［J］.中华妇产科杂志，2012，27（1）：51

［3］ 王爱华，刘家友，陈秀慧，等.B超诊断胎儿脐带绕颈478例分析［J］.实用妇科与产科杂志，2012，8（5）：251