胡明明，沈小芳，顾 平，陈湘玉

静脉输液治疗是临床最常用的治疗手段之一，常用的静脉输液工具包括外周静脉短导管、外周静脉中等长度导管、经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）、非隧道式和隧道式导管及植入式输液港、动脉导管。护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备护理资源的基础上选择导管的类型，以满足病人血管通路所需［1］。合理选择静脉输液工具和正确维护，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻病人的痛苦，减少穿刺并发症的发生，使病人享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动强度［2］。国内对中等长度导管的使用及研究情况尚少，有关调查静脉输液工具选择的文献中亦没有报道中等长度导管使用率的情况［3，4］。本文对外周静脉中等长度导管的研究现状进行综述。

1 外周静脉中等长度导管概述

1．1 中等长度导管名称 外周静脉中等长度导管在国外的文献中被称为 Midline catheter或简称 Midline，也有研究者将中等长度导管简称为PICs（外周静脉置管），因此称谓会与PICCs混淆，不推荐使用［5］。检索中文数据库，中等长度导管又被称为“中长导管”，笔者根据英文名“Midline catheter”将其直译为“中等长度导管”。

1．2 中等长度导管属性 中等长度导管长度通常为20cm～25cm，目前导管材料大多是聚氨酯或硅胶材料［6］，一般是单腔或双腔，管腔外径为2Fr到5Fr（1Fr＝0．33mm），通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，导管尖端不超过腋静脉［7］，推荐留置时间为2周～6周［1］。

1．3 中等长度导管的发展历史 中等长度导管首次是19世纪50年代由Deseret医疗公司引进［8］。此装置由Becton Dickinson制造，用于需要进行1周以上静脉治疗的病人。随着静脉输液技术的发展，中等长度导管在不断地持续改进，在最近几年，中等长度导管随着不断更新的设计已经发展到顶点。①辅助设备的出现：包括用导丝鞘管辅助穿刺、特殊的塞丁格装置进行塞丁格技术穿刺及超声引导下中等长度导管穿刺，这些辅助装置的出现，大大提高了对血管脆弱或静脉难以定位病人的穿刺成功率［9，10］。②导管材料的更新：19世纪90年代由于中等长度导管使用的“aquavane”材料是一种具有弹性的水凝胶材料，这种材料的导管在被置入静脉遇到液体后会膨胀，且具有吸附作用，常在导管外形成一层被膜，导致病人出现过敏和静脉炎等副反应，因此，当时一些由“aquavane”制造的产品退出了市场［8，11，12］。而目前使用的聚氨酯或硅胶导管材料稳定且柔软，减少了对静脉壁的损伤［13］，且避免了“aquavane”产生的相关并发症。③导管内瓣膜的出现：一些制造商生产出带瓣膜的导管，这些瓣膜位于导管的近端或远端，仅在有正向或负向压力存在的情况下瓣膜才会打开，如果没有压力，瓣膜处于关闭状态。瓣膜的存在能很好地预防血液进入导管或空气进入血液系统［14］。

2 中等长度导管的应用

2．1 适合中等长度导管输注的药物和液体 2011年美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS）静脉输液治疗护理实践标准推荐［15］：所有能经外周浅静脉装置的药物和液体均适用于中等长度导管，不适合输注的药物和液体包括持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600mOsm／L的液体。然而目前此标准禁忌的药物或液体也有研究者提出了质疑。欧洲临床营养和代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南指出：中等长度导管更适合于进行外周肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），但要根据病人血管情况、溶液渗透压和pH 值［8，16］；还指出针对居家需要 PPN 病人，由于外周浅静脉发生移位和渗出的风险要高，只有外周中等长度导管适合进行 PPN［17，18］。Caparas等［19］研究者亦通过一项前瞻性临床随机对照试验，得出结论：选择中等长度导管进行短期（＜6d）酸性药物万古霉素（pH＝3．9）静脉治疗是安全的。

2．2 中等长度导管的适应证

2．2．1 国外中等长度导管的适应证 中等长度导管发展至今，其适应证有了一定的研究和规范。Deutsch等［10］在外科重症监护室（SICU）开展了一项由外科住院医师实施穿刺中等长度导管的前瞻性试验研究，针对置管困难的外科危重病人在超声引导下留置中等长度导管，认为中等长度导管在SICU是一种在SICU成本效益高的能替代中心静脉导管的穿刺工具，成功置管能帮助早期拔除病人的中心静脉导管，减少导管相关性血流感染（CLABSI）的发生。Griffiths［5］所工作的英国St Richard’s医疗单位列出中等长度导管适用于如下需要进行中期或长期静脉输液治疗的病人。①Ⅳ级充血性心力衰竭：Ⅳ级充血性心力衰竭病人可以带管出院回家，在社区心力衰竭专职护士监视下应用医生开具的呋塞米等药物治疗，这项举措减少了病人反复住院治疗的频率；②感染性疾病的抗生素治疗：蜂窝组织炎、关节感染、骨炎、胸腔感染及心内膜炎病人可以出院到社区，接受家庭专职护理团队进行抗生素治疗；③镇静与镇痛：镇静（吗啡）与镇痛（咪达唑仑）药物可以用中等长度导管输注而无额外并发症发生，且能使病人回到家庭中继续治疗［20］；④长期接受输液治疗的病人；⑤高度依赖监护中心的危重病人：对于危重病人往往需要多种静脉药物治疗，尽管留置可以提供4个或5个腔道的中心静脉导管，病人仍然需要用一个或多个外周静脉通道输注镇静镇痛药、胰岛素或抗生素，外周静脉穿刺频繁地位置改变，增加了液体渗入到组织、血肿形成或高静脉血栓和感染发生率，在这种情况下置入中等长度导管对药物和液体输注是非常有价值的；⑥需要中到长期静脉输液治疗的居家病人。

2．2．2 我国中等长度导管的适应证 我国近几年亦有报道中等长度导管使用情况的文献［21－23］，如将中等长度导管应用于过敏性紫癜患儿、神经内科病人、血液科肿瘤病人静脉输液治疗，均收到良好的效果，且导管穿刺简单，可以由护士单独操作，减轻了病人需要反复穿刺带来的痛苦，同时降低了医疗成本。但国内未见进行合理设计的临床随机对照研究，中等长度导管在我国尚未广泛推广。

3 中等长度导管的优点和缺点

经查阅国内外相关文献总结出：与其他静脉输液装置相比，中等长度导管具有以下优点和缺点。

3．1 中等长度导管的优点 ①使用范围广：适应于所有外周浅静脉导管允许输注的药物和液体；②能保证一定的输液速度且静脉炎发生率低于外周静脉导管：中等长度导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉，血液流速为100mL／min～150mL／min，高于上臂浅静脉血液流速20mL／min～40mL／min。较快的血液流速能快速稀释药液，减少药物对血管内皮的损伤，降低化学性静脉炎的发生［24，25］：使用外径为5Fr的导管在输液泵输注下能达到70mL／min［24］；③减轻反复穿刺给病人造成的痛苦：与外周浅静脉输液装置相比，中等长度导管留置时间长，因此减少了反复穿刺给病人带来的痛苦和并发症［8］；④不需要X线确认：因为导管尖端位于上臂大静脉而非中心静脉，因此置管后不需要进行X线确认［8］；⑤当中心静脉通路不需要或没有临床指证时，可作为静脉治疗长期的替代装置［10］；⑥置管操作容易：适用于静脉条件有限的病人，如老年病人；⑦能进行居家静脉治疗：如果病情允许，且社区静脉治疗服务中心有能力维护，病人能提前出院带管回家，中等长度导管是目前为止居家进行静脉抗生素治疗的最常用的装置［8］；⑧病人舒适：与外周浅静脉置管相比，病人获得了更多的活动自由，肘窝部的大静脉处于关节部位，常规留置外周静脉导管易受关节活动的影响损伤静脉，由于中等长度导管尖端相对快速的血液流速，稀释了可能对血管壁产生刺激的药物浓度，因此减少了化学性静脉炎的发生，使经肘部静脉穿刺成为可能［25］；⑨节约医疗成本。

3．2 中等长度导管的缺点 ①由于导管尖端的位置不会超过腋静脉，持续输注10%以上葡萄糖溶液、发泡剂或腐蚀性药物不能使用，以避免发生外渗［1］；②重力输注可能无法达到需要的输液速度，必要时需使用输液泵输注；③机械性静脉炎是常发生的并发症［8］；④尽管使用超声引导技术，但因淋巴水肿、感染或静脉炎造成局部损伤的病人仍无法留置中等长度导管；⑤缺乏专门训练有素的人员进行中等长度导管穿刺。

4 小结

随着中等长度导管相关技术的发展，中等长度导管在适应证范围内的病人静脉输液治疗中发挥了不可估量的作用。静脉输液前，需要对所有将进行静脉置管的病人进行全面的评估，以确保选择对病人最好的置管方式。虽然INS对中等长度导管已做了相应的规范，限定了某些药物和液体的输注，但目前持续的研究表明基于病人血管情况、治疗期限和治疗场所，选择这项低成本且适合在社区和家庭中使用的输液装置，并不会增加相关并发症的发生。关于中等长度导管的研究在国外已开展很多，但在国内开展尚少，中等长度导管的规范使用、适应证、维护、相关费用、导管改良等方面有待国内研究者继续探索，并加以推广，以期为病人选择更加安全、舒适便捷且成本低、效益高的静脉输液装置。

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