李娜，张娜，师娟子＊，薛侠，孟彬，周寒鹰

（1.陕西省妇幼保健院生殖中心，西安 710003；2.西安交通大学医学院第一医院感染科，西安 710061）

使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对垂体进行降调节可以预防卵泡成熟前出现内源性黄体生成素（LH）峰，避免卵泡早排，降低周期取消率［1］。短效曲普瑞林是一种非缓释剂型的GnRH-a，早期降调节方案一般采用短效曲普瑞林0.1mg／d至人绒毛膜促性腺激素（HCG）日［2］，近年来有学者发现减少GnRH-a药物的使用剂量亦可发挥垂体降调作用［6-8］，但GnRH-a减量是否对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局产生影响，目前尚无定论。自2012年我中心采用短效曲普瑞林0.05mg／d持续至HCG日，或0.1mg／d×7d后减量至0.05mg／d持续至HCG 日两种不同的垂体降调节方案对行IVF／卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗患者进行降调节。本文比较两种剂量的降调节方案对IVF-ET妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2012年11月至2013年12月在本生殖中心采用短效曲普瑞林降调节长方案行IVF／ICSI治疗的2 312例患者，共2 521周期。纳入标准：年龄21～38 岁，首次接受IVF 治疗，基础卵泡刺激素（FSH）＜10 U／L，基础窦卵泡数（AFC）＞6个，获卵数＞5枚。排除标准：女方生殖系统畸形、生殖系统感染及男女双方存在染色体异常者。

二、研究方法

1.降调节：所有研究对象均使用短效曲普瑞林降调节长方案。月经规律患者卵泡期B 超监测排卵，排卵后1周空腹抽血检测血清孕酮（P）水平，若P＞15.9nmol／L即开始降调节治疗，若P水平不满意则下一周期改用口服避孕药预处理。月经不规律或无排卵的患者自月经周期第5天开始口服避孕药去氧孕烯炔雌醇（妈富隆，欧加农，荷兰）1 片／d，连续服用21d，在服药第17天开始降调节治疗。根据曲普瑞林使用剂量不同分为2组，A 组（1 533个周期）：皮下注射醋酸曲普瑞林（达必佳，0.1 mg／支，Ferring，瑞士）0.05mg／d，连续14d。B 组（988个周期）：皮下注射醋酸曲普瑞林0.1mg／d，连续7d后减量为0.05mg／d再持续7d。若当日药物剂量为0.05mg，则4 ℃冰箱保存剩余药物，24h 内使用。降调节标准：FSH＜5U／L，LH＜5U／L，雌二醇（E2）＜183pmol／L，子宫内膜厚度＜5mm，窦卵泡直径≤5mm。

2.控制性超排卵（COH）：达到降调节标准后，开始注射促性腺激素（Gn）150～300U／d进行卵巢刺激。根据患者年龄、AFC、体重指数（BMI）、基础FSH 水平等具体情况，所使用的Gn药物有果纳芬（r-FSH，默克，德国）及普利康（rFSH-β，默克，德国）。若未达到降调节标准，则继续使用曲普瑞林至达标，再使用Gn 启动卵巢刺激，后继续使用GnRH-a至HCG 日。卵巢刺激期间，根据B超监测的卵泡大小及血清FSH、LH、P、E2水平调整Gn用量。当直径＞17mm 的卵泡占直径＞14mm 卵泡总数的60%以上时，于当晚注射重组人绒毛膜促性腺激素（r-HCG）250μg（艾泽，250μg／支，默克，德国），36h后阴道B超下取卵。

3.IVF-ET：取卵后行常规体外授精，授精16～18h后观察受精情况，以出现双原核（2PN）为受精标志。对于男方严重少弱畸精子症、梗阻性无精子症、顶体功能异常、前次常规授精失败者采用ICSI授精。胚胎培养采用vitrolife-G-5系列序贯培养基（Vitrolif，瑞典）培养。按Peter卵裂期胚胎评分系统［3］评 估 第3 天 胚 胎 质 量，共 分 为4 级：1 级：8～10细胞，大小均匀，没有碎片；2 级：6～7 细胞或＞10细胞，大小均匀，没有碎片；3级：4～5细胞，大小均匀，没有碎片；4级：＜4细胞。若出现碎片或大小不均则进行降低评分：碎片程度为5%～10%降0.5分，10%～20%降1 分，20%～30%降3 分；大小不均是指卵裂球体积相差20%以上者，出现1个大小不均降1分，2个大小不均降2分，3个大小不均降3分。1～3 级为可用胚胎，1 级和2 级胚胎为优质胚胎。移植可用胚胎1～3 枚。于取卵日当天开始给予黄体酮（浙江仙琚）60 mg／d肌肉注射，移 植 后14 d 检 测 血 清HCG 水 平，HCG＞50U／L继续行黄 体 支 持，至ET 后5 周，B 超 检 测见到妊娠囊者为临床妊娠。继续黄体支持至孕10周。所有患者均随访至孕12 周。孕周＜12 周即流产者为早期流产。

出现下列情况者取消ET：HCG 日血清P＞5.72nmol／L，存在卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生风险（获卵数＞20枚，和（或）血清E2＞36 700pmol／L）、移植日发现宫腔积液、子宫内膜厚度＜7mm、移植日患者合并上呼吸道感染或腹泻等其他疾病者。取消移植周期后将所有可用胚胎置于液氮中冷冻保存，备用。

四、统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，并行χ2检验。P＜0.05 为有统计学差异。

结 果

一、一般情况

两组患者的年龄、BMI、不育年限、基础FSH、基础AFC（双侧）等比较，均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

二、两组患者COH 情况比较

两组患者GnRH-a降调节天数、Gn使用天数、Gn用量、Gn启动日FSH、LH、E2及HCG 日LH、E2、P 水平、平均获卵数等比较，均无统计学差异（P＞0.05）。A 组HCG 日子宫内膜厚度［（11.21±2.15）mm］小于B 组［（11.51±2.00）mm］，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组获卵＞20枚患者比例（25.31%）大于B组（12.25%），差异有统计学意义（P＝0.001）（表2）。

三、两组患者ET 情况及临床妊娠结局

A 组取消移植周期中因为预防OHSS 取消移植周期的比率（18.53%）高于B 组（15.28%）（P＜0.05）；两组患者2PN 受精率、平均移植胚胎数及平均移植优胚数比较，均无统计学差异（P＞0.05）；两组胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率比较，亦无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

表1 患者一般情况比较（±s）

表1 患者一般情况比较（±s）

组 别 周期数 年龄（岁） 不育年限（年） BMI（kg／m2） 基础FSH（U／L） AFC（个）A 组 1 533 28.88±3.62 3.65±2.49 21.93±3.11 6.06±1.80 14.71±5.39 B组 988 28.79±3.58 3.79±2.57 21.60±2.56 6.49±1.35 14.49±4.51

表2 COH 情况比较［（±s），n（%）］

表2 COH 情况比较［（±s），n（%）］

注：与B组比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

Gn组别 周期数启动日 HCG 日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）内膜厚度（mm）A 组 1 533 3.49±0.99 1.62±0.84 70.59±63.29 1.47±0.77 25 194.94±14 952.54 4.27±1.81 11.21±2.15＊B组 988 3.67±0.96 1.75±0.87 78.30±63.75 1.70±0.75 22 358.30±16 180.91 3.99±1.83 11.51±2.00组 别 周期数 降调节天数（d） Gn总天数（d） Gn用量（U） 平均获卵数（个） 获卵＞20枚患者比例A 组 1 533 16.15±2.72 10.22±1.51 2 174.80±612.22 15.53±7.04 388（25.31）＊＊B组 988 16.09±2.53 10.31±1.50 2 180.49±585.88 15.10±6.54 121（12.25）

表3 两组患者胚胎移植情况及临床妊娠结局比较［（±s），n（%）］

表3 两组患者胚胎移植情况及临床妊娠结局比较［（±s），n（%）］

注：与B组比较，＊P＜0.05

组 别 周期数 移植周期（个） 平均移植胚胎数（枚） 平均移植优胚数（枚）种植率A 组 1 533 1 033 1.70±0.46 0.92±0.86 805／1 762（45.69）B组 988 679 1.74±0.44 0.81±0.87 560／1 187（47.18）组 别 周期数 取消移植周期率预防OHSS取消移植周期率 2PN 受精率 临床妊娠率 早期流产率A 组 1 533 530（34.57） 284（18.53）＊ 16 980／23 811（71.31） 626／1 033（60.60） 35／626（5.59）B组 988 340（34.41） 151（15.28） 11 018／14 921（73.84） 440／679（64.80） 25／440（5.68）

讨 论

曲普瑞林是GnRH 的类似物，仅第6、10 位氨基酸以色氨酸、谷氨酸取代甘氨酸，其在体内可竞争性结合GnRH 受体，并延缓降解，效能是天然GnRH的60～200倍［4-5］。早期应用短效曲普瑞林经皮下给药0.1 mg／d 至HCG 日，维持垂体降调节，抑制内源性LH 峰［2］。近年来降调节治疗中GnRH-a的药物剂量呈现减量趋势［6］。有学者报道应用曲普瑞林0.1mg／d×10d后改为0.05 mg／d与0.1mg／d×14d后改为0.05mg／d，这两种降调节方案均能获得满意的降调节效果［7］。另有研究比较了每日GnRH-a用量分别为0.1 mg、0.05 mg、0.015mg组及使用安慰剂组的降调节效果，研究结果显示使用GnRH-a的3组患者均无LH 峰及早发排卵发生，但GnRH-a 0.015mg组患者COH 过程中血清LH 的曲线下面积显著高于其他2组，提示GnRH-a使用剂量为0.015mg时患者自身分泌的LH 水平高于其他两组［8］。本研究对2 521个IVF／ICSI周期的临床资料进行分析，结果显示黄体中期GnRH-a降调节长方案中使用短效GnRH-a（曲普瑞林）0.05mg／d（A 组）与曲普瑞林0.1mg／d×7d后减量至0.05mg／d（B组）比较，两组患者均无LH升高、早发排卵的现象发生，均达到降调节标准。与近几年的研究结论一致，提示对于卵巢反应性正常的患者，采用黄体期降调节长方案时应用曲普瑞林0.05mg／d亦可达到预期的降调节效果。

本研究中两种不同剂量GnRH-a降调节方案的妊娠结局并无显著性差异，与之前文献［6，9］报道一致。但降调节长方案中GnRH-a的药物剂量与垂体降调节的程度有关，较小剂量的GnRH-a抑制垂体的程度相对较轻［10］。有研究报道，使用长效GnRH-a进行降调节治疗时，低剂量组（1.8mg）与全剂量组（3.75mg）比较，低剂量组Gn用量少、获卵数多［11］。本研究中两组患者的Gn用量、Gn天数及平均获卵数比较，均无显著性差异，但曲普瑞林低剂量组获卵数＞20枚的患者比例增加，致使新鲜周期为避免OHSS的发生而取消移植的患者亦增加。Aflatoonian等［12］认为常规方案中获卵数＞20枚即可定义为卵巢高反应。因此，临床上对于卵巢高反应人群或存在卵巢高反应风险的人群，可选择较大剂量的GnRH-a方案，如0.1mg／d×14d降调节，或采用GnRH 拮抗剂方案以减少OHSS 发生［13］。另外，Edwards等［14］研究认为，降调节治疗会增加子宫内膜对甾体激素的反应性，有利于子宫内膜增厚，且证实子宫内膜厚度与妊娠率成正相关，较高剂量的GnRH-a可能对子宫内膜增厚有益，以增加胚胎种植机会并获得成功妊娠。但有研究报道长方案降调节中使用曲普瑞林1.25mg与3.75mg比较，较低剂量组HCG 日子宫内膜厚度显著低于对照组，临床妊娠率亦显著降低［15］。本研究结果亦显示曲普瑞林0.05 mg／d组子宫内膜厚度显著低于另一剂量组（P＜0.05），临床妊娠率虽有降低的趋势，但无显著性差异（P＞0.05），缺少临床意义，可能与本研究中将子宫内膜厚度＜7mm 者取消胚胎移植有关，故对妊娠结局影响并不显著。

综上，曲普瑞林0.05mg／d的降调节方案并不影响IVF 的妊娠结局，且可有效抑制内源性LH峰，同时可以减少药物剂量，降低治疗费用，对于非卵巢低反应患者有效、可行；而对于存在卵巢高反应风险的患者应用0.05 mg／d曲普瑞林降调节方案则可能增加OHSS发生的风险。因此，临床上应用药物治疗时应严格根据患者情况，采取个性化的治疗方案。但因本研究属于回顾性研究，存在一定局限性，下一步需要大样本的前瞻性随机对照试验及荟萃分析深入讨论。

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