杨明 柏小寅 倪建佼 徐佳晨 曾勇 沈珠军 方全

年龄≤30 岁急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者相对少见，多以个案报道为主，这部分患者的临床特点与中老年AMI 有所不同。本研究旨在通过对北京协和医院近8 年收治的年龄≤30 岁AMI 患者进行回顾性分析，探讨其临床表现、危险因素、冠状动脉病变特点、临床治疗及其预后，提高临床医师对于年轻AMI 患者的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2007 年1 月至2014 年12 月，北京协和医院共收治了1204 例行急诊冠状动脉造影(coronary arteriongraphy，CAG)确诊AMI 的患者，其中18 例(1.5%)年龄≤30 岁。AMI 的诊断以全球第三次心肌梗死定义为标准［1］。

1.2 资料收集

(1)症状、入院时血压、心率及其合并症(自身免疫病、血液病、肾病或感染等)。(2)危险因素，包括肥胖［体质量指数(BMI)≥30 kg/m2］、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和早发冠心病家族史。血脂异常的诊断依据2007 年发布的《中国成人血脂异常防治指南》［2］。既往无糖尿病患者，进行糖耐量检查，明确是否存在糖耐量异常或糖尿病。(3)血脂水平，包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。(4)所有患者均行18 导联心电图检查，根据心电图判断梗死部位。(5)所有患者在1周内使用GE Vivid VII (美国)超声心动图仪进行心脏超声检查，记录左心室舒张末期和收缩末期内径以及左心室射血分数(LVEF)，以上参数的测量方法依据美国超声协会制定的《成人经胸心脏超声诊断标准建议》［3］。LVEF ＜40%定义为重度左心室收缩功能障碍。

1.3 CAG 检查

所有患者均于发病12 h 内行急诊CAG 以判断梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)。IRA 判断方法为满足以下任一条:(1)可见血栓影。(2)可见斑块或血栓脱落形成的溃疡。(3)未见以上情况，以100%闭塞为IRA，若IRA 再通，则以狭窄最严重血管为IRA。冠状动脉瘤样扩张定义为局部冠状动脉血管直径≥相邻相对正常血管直径1.5 倍［4］。

1.4 随访

所有患者均通过电话随访，随访内容包括心绞痛发作和心力衰竭症状，因心脏事件再住院和死亡等情况。

1.5 统计学分析

计量资料以 珋x±s 表示，计数资料以数量表示。

2 结果

2.1 临床资料

(1)18 例患者平均年龄(26 ±4)岁，包括12 例男性和6 例女性，BMI 为(26.2 ±4.1)kg/m2，入院时收缩压和舒张压分别为(114 ± 11)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(71 ±12)mmHg，心率为(94 ±16)次/min。14 例患者以胸痛为主要症状，2 例以胸闷为主要症状，2 例以晕厥为主要症状。其中13 例患者为ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI)，根据心电图判断，9 例患者为广泛前壁心肌梗死(其中3 例合并高侧壁心肌梗死)，3 例患者为下壁心肌梗死，1 例患者为前间壁合并高侧壁心肌梗死。这13 例患者均否认既往心脏病史以及可卡因和口服避孕药物服用史。原始病历中，所有患者既往史均否认儿童时期川崎病病史。

(2)危险因素方面，吸烟8 例(均为男性)，肥胖2 例，伴有血脂代谢异常7 例，糖尿病1 例，高血压病1 例。只有2 例患者伴有三个以上危险因素，7 例患者无以上危险因素，其余9 例患者具有1 ～2 个危险因素。7 例血脂代谢异常患者中，LDL-C 水平明显升高4 例，单纯HDL-C 降低2 例，另外1 例为TG 升高和HDL-C 降低。18 例患者TC、TG、HDL-C 和LDL-C分别为(5.17±1.44)mmol/L、(2.88 ±1.69)mmol/L、(0.96±0.37)mmol/L 和(3.34±1.28)mmol/L。

(3)合并症方面，有5 例女性患者合并自身免疫性疾病(4 例大动脉炎、1 例系统性红斑狼疮)，2 例男性患者合并肾病综合征。

(4)心脏超声检查结果示，左心室舒张末期和收缩末期内径分别为(50 ±9)mm 和(35 ±8)mm，LVEF 为(51 ±12)%，其中4 例患者为重度左心室收缩功能障碍(LVEF ＜40%)。

2.2 CAG 资料

CAG 示，10 例(55.6%)患者为单支病变，左前降支8 例，右冠状动脉2 例;其中2 例患者存在左前降支动脉瘤样扩张。共有10 例(55.6%)患者进行了经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。18 例患者的临床资料、CAG 和心脏超声结果见表1。

2.3 随访资料

电话随访平均(37 ± 24)个月，无死亡患者。1 例(病例3)大动脉炎累及冠状动脉行PCI 的患者，18个月后因心绞痛复发入院，复查CAG发现支架内再狭窄。

表1 18 例患者的临床特点、CAG 和心脏超声结果

3 讨论

心肌梗死往往发生在年龄＞30 岁的人群，但是越来越多年龄≤30 岁患者发生心肌梗死。具体原因可能与这部分人群的动脉粥样硬化危险因素增多有关，如吸烟、空腹血糖受损、高TG 血症、低HDL-C 血症以及肥胖等。排除以上原因，非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病或高凝状态也是年轻患者发生心肌梗死的原因。本文针对本院18 例年龄≤30 岁心肌梗死患者进行分析，探讨这部分患者的临床特点。

本研究18 例患者中有12 例男性，提示青年男性比青年女性发生心肌梗死风险增加。Pineda 等［5］研究结果也支持这个结论，研究发现，年龄≤45 岁的AMI 患者中，92.5%为男性，而＞45 岁患者中的男性为76.0%。研究估计，年轻冠心病患者中只有5% ～15%为女性。本研究中女性心肌梗死患者比例偏多(33.3%)，考虑与4 例大动脉炎累及冠状动脉的女性患者相关。

本研究中女性患者几乎没有传统危险因素，均为先天性冠状动脉异常(病例6 左前降支单支冠状动脉瘤，除外梅毒、大动脉炎及川崎病等相关情况，考虑为先天性冠状动脉异常。)或合并自身免疫性疾病，包括大动脉炎和系统性红斑狼疮，这与文献报道［6］结果一致。此外，文献报道女性长期口服避孕药也可能与AMI 发生相关［7］。本研究中女性患者均否认长期口服避孕药史。

本研究中12 例男性患者传统危险因素较少，只有2 例患者具有三个以上危险因素，其中以吸烟和血脂异常最为常见。吸烟是年轻冠心病患者最显著的一个心血管危险因素［8］。Oliveira 等［9］研究45 岁以下人群发现，与无吸烟史的人群对比，每天吸烟25 支以上的人群发生AMI 的风险增加8 倍。

有2 例男性患者合并肾病综合征，且在心肌梗死发病时血白蛋白水平均很低，血脂水平明显升高，考虑为肾病综合征继发的高凝状态及血脂异常导致冠状动脉血栓和心肌梗死。国内外有十余例类似病例报道［10］，与对照人群比较，肾病综合征患者的心肌梗死发生率增加5.5 倍，发病机制多为正常冠状动脉基础上血栓形成。

相对少见的导致青年心肌梗死的病因包括心腔内栓子脱落导致冠状动脉栓塞(如感染性心内膜炎赘生物脱落)、冠状动脉夹层或痉挛、纵隔放疗、滥用可卡因等［6］。本研究中有1 例冠状动脉自发夹层(图1)，2 例冠状动脉痉挛(病例16 和18)。

Thomas 等［11］研究了60 例35 岁以下的AMI 患者发现，26.7%患者的冠状动脉病变轻微或者正常，66.0% 患者为前降支单支病变，三支病变仅占6.8%。Garoufalis 等［12］对比了200 例年龄≤45 岁AMI患者与260 例年龄＞45岁AMI 患者的造影结果发现，三支病变的发生率分别为8%和18%(P ＜0.04)。本研究结果与以往研究基本相似，18 例患者中10 例为单支病变，其中8 例罪犯血管为前降支(44.4%);三支病变仅有1 例(5.6%，病例17)，此患者有多个心血管病危险因素:糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖，导致其动脉粥样硬化病变弥漫且严重。另外，本研究中4 例大动脉炎累及冠状动脉患者均为冠状动脉开口受累(图2)，文献报道此类患者90%为冠状动脉开口狭窄，考虑是主动脉炎症累及冠状动脉开口所致。

青年心肌梗死患者临床多表现为STEMI。Bhardwaj 等［13］研究了124 例年龄≤40 岁的心肌梗死患者，其中STEMI 118 例(95. 2%)，非ST 段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)6 例(4. 8%)。本研究中18 例青年心肌梗死患者中有13 例为STEMI(72. 2%)，STEMI 的比例与国外研究相比要少一些，可能与4 例大动脉炎女性患者均为NSTEMI 有关。13 例STEMI 中有9 例为前壁心肌梗死(69. 2%)，3 例为下壁心肌梗死(23. 1%)，1 例为前间壁和高侧壁心肌梗死(7. 7%)，这与Bhardwaj 等［13］研究基本一致。

图1 病例14 冠状动脉造影示，左前降支自发螺旋型夹层(自近段连续到中段，箭头所示)

图2 A. 病例3 冠状动脉造影示，支架置入前左主干开口鸟嘴样重度狭窄(箭头所示);B. 左主干置入支架后左冠状动脉中段及远段均基本正常

本研究中有10 例(55.6%)患者给予PCI 治疗，比例较高，Hosseini 等［14］报道年轻AMI 患者以非阻塞性病变多见，再血管化治疗比例很低。国内韩立宪等［15］对比了年龄≤40 岁青年及年龄＞60 岁老年AMI 直接经皮穿刺冠状动脉腔内成形术的效果，发现仅44.4%的青年患者需要置入支架，老年组则为94.1%。本研究中PCI 治疗比例较高，考虑是由于合并大动脉炎的4 位女性患者其冠状动脉受累为冠状动脉开口，病情危重，必须行再血管化治疗。

未行PCI 的8 例患者中有2 例(病例2 和4)CAG 中发现犯罪血管已经再通，TIMI 血流Ⅲ级，未见明显狭窄及破裂斑块;2 例为冠状动脉瘤(病例6和7)，造影术中发现犯罪血管均已再通，TIMI 血流Ⅲ级;2 例考虑为冠状动脉痉挛(病例16 和18);1例为大动脉炎累及左主干(病例12)，1 例为系统性红斑狼疮累及冠状动脉(病例5)，这2 例免疫病患者术者考虑基础自身免疫病尚未得到控制，支架术后远期效果不确定，且家属顾虑患者年轻，均未行PCI 术。

年轻心肌梗死患者的短期预后及远期预后都比老年心肌梗死患者好。Garoufalis 等［12］对比了200例年龄≤45 岁AMI 患者与260 例年龄＞45 岁AMI患者的造影结果及预后发现，无论是5 年生存率还是生活质量，年龄≤45 岁的患者均明显优于年龄＞45 岁患者。研究还发现，青年心肌梗死患者的死亡原因多是室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，而老年心肌梗死患者多死于心力衰竭。与本研究结果基本类似，大多数青年心肌梗死患者的短期预后良好，远期预后取决于有无合并基础疾病，如大动脉炎。

总之，年龄≤30 岁心肌梗死相对少见，临床表现多为STEMI，以前壁心肌梗死最为多见;CAG 多为单支病变，以前降支最多见;女性患者往往合并自身免疫疾病，以大动脉炎多见;短期预后良好，长期预后取决于是否合并基础疾病。

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