胡子毅，叶 菁，蒋小敏

（1.南京中医药大学，江苏 南京210046；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌330006）

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致，在高尿酸血症的基础上，由于尿酸的不断沉积，形成尿酸盐，其结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨，引起炎症反应，造成局部关节的疼痛、肿胀。近年来，痛风的发病年龄逐渐低龄化且发病率呈不断上升趋势[1]，血尿酸的增高与高血压、脑卒中、肾衰竭、代谢综合征等疾病也有非常密切的关系[2]。现代医学对于本病的治疗目前尚无特效方法，通常在急性期采用抗炎镇痛等对症处理，慢性缓解期促进尿酸排泄或抑制尿酸合成，通常能取得一定效果，但常用的西药毒副作用大且复发率较高[3]，部分西药作用机制的研究尚不全面，同时，西药的生物利用度较低、耐受性差、不良反应较多及价格昂贵等因素，给痛风患者带来较大的经济负担，致使其临床运用受到较多限制[4]。

合理使用中医药可在急性期迅速缓解疼痛，并能调节失衡的代谢功能，从根本上解决痛风的病理基础。笔者有幸跟随国家级名中医蒋小敏教授侍诊，运用自拟消痛汤治疗急性痛风发作，取得一定疗效。2014 年1月-2015 年1 月本课题组对这一诊疗方案进行了临床研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例为80 例江西中医药大学附属医院门诊及住院病人，按随机数字表法，将其随机分为治疗组和对照组。其中治疗组40 例，男性26例，女性14 例，年龄31～66 岁，平均45 岁；对照组40 例，男性29 例，女11 例，年龄39～70 岁，平均42 岁；2 组临床资料经比较，无显著性差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

按照中华人民共和国卫生部制定的1997 年出版的《中药新药治疗痛风的临床研究指导原则》[5]，参照美国风湿病协会1977 年制定的有关急性痛风性关节炎诊断标准[6]。

1.3 纳入标准

①符合痛风的诊断标准；②年龄18～75 岁；③同意并能接受治疗和观察指标检测的患者。

1.4 排除标准

①类风湿性关节炎、化脓性关节炎和创伤性关节炎患者；②继发性痛风患者；③合并心、肝、肾功能损害患者。

1.5 病例的剔除、脱落及中止观察标准

①临床观察过程中，患者依从性差，可能影响资料有效性和安全性的判定。②发生严重不良反应、并发症或特殊生理变化，不宜继续接受临床研究者。③患者提出或自行退出者。④因各种原因疗程未结束而退出临床观察，如失访、死亡者。

2 治疗方法

基础治疗：低热能膳食，避免高嘌呤食物（如海鲜、蘑菇、豆制品等）；严格戒饮各种酒类，每日饮水﹥2000mL；急性发作应绝对卧床，抬高患肢，冰敷，避免负重。

对照组口服双氯芬酸钠缓释片75mg，1 次/d。疼痛得到控制则立即停服；症状缓解期服别嘌呤醇0.05g，2 次/d，服用1 周后改为0.1g/次，3 次/d。

治疗组口服蒋小敏教授经验方：炒杜仲30g，生地15 g，百合25g，防己10g，金钱草15g，车前草15g，威灵仙20g，粉萆薢15g，苍术10g，白术30g，土茯苓10g，黄柏10g，丹皮10g，伸筋草15g，忍冬藤30g，白豆蔻6g，川牛膝10g，薏苡仁10g，生甘草6g。高热不退者加生石膏、知母；关节肿痛不消者加桑枝、赤芍药；湿盛纳呆者加苍术、砂仁。由江西中医药大学附属医院煎药室统一代煎，每日1 剂，水煎2次，共取药汁300mL，分早餐和晚餐后lh 各服150mL。2 组连续治疗4 周，在此治疗过程中，患者不服用对治疗痛风性关节炎的其他药物。

3 观察指标

（1）记录治疗前后主要症状、体征评分[5]

①疼痛：1 分，轻度疼痛，但仍可从事正常工作；2 分，中度疼痛，虽然影响工作，但能生活自理；3分，疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作。

②关节压痛：1 分，压之诉痛；2 分，压之诉痛伴皱眉；3 分，压之诉痛伴不自主关节退缩。

③关节急性红肿：1 分，关节淡红，轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显；2 分，关节红，肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；3 分，关节深红，重度肿胀，皮肤紧，骨标志消失。

④活动受限：1 分，关节活动轻度受限，关节活动范围减少＜1/3；2 分，关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3 分；3 分，关节活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3。

（2）2 组患者治疗前、后血尿酸、血沉、C 反应蛋白的水平变化

4 疗效标准

疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定：临床痊愈：症状完全消失、关节功能恢复正常，主要理化检查指标正常；显效：主要症状消失，关节功能基本恢复，主要理化检查指标基本正常；有效：主要症状基本消失，主要关节功能和理化检查指标有所改善；无效：与治疗前相比，各方面均无改善。

5 统计学方法

组间比较采用χ2检验，计量资料用t 检验，等级资料用Ridit 检验。

6 结果

6.1 2 组治疗前后临床疗效比较

治疗4 周后，治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为80%，治疗组疗效明显优于对照组，经比较有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后疗效比较表

6.2 2 组治疗前后血沉、血尿酸、C 反应蛋白比较

2 组治疗前后血沉、血尿酸、C 反应蛋白水平均有明显下降，比较有统计学差异（P＜0.01）；2 组间比较治疗组治疗后血沉、血尿酸、C 反应蛋白水平下降与对照组相比有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后血沉、血尿酸、C 反应蛋白比较表

7 讨论

近年来，随着人民群众生活水平的不断提高，高尿酸血症及痛风性关节炎的发病不断增多，卢伊健等[7]通过研究证实高尿酸引起的尿酸盐沉积，以及在此基础上局部白细胞等炎性因子参与下最终形成痛风。目前西医对于痛风性关节炎的发病机制尚不清楚，非甾类抗炎药已经成为治疗痛风性关节炎的一线药物[8]。痛风性关节炎属中医学中的“痹症”“脚气”“痛风”“历节”“痰火毒”范畴。此病病因其病因大多数医家认为是因平素饮食不节，过食肥甘厚味，使脏腑经络先有积热，致使湿热瘀滞于肌肉关节，阻碍经络气血运行，血气不痛而致本病的发生。如尤在径《金匮翼》中有云：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热……”现代医家也大多认为本病的发生与湿热浊毒有关，赵凯[9]对名老中医奚九一教授治疗痛风的经验进行了总结，提出“脾肾两虚、内湿致痹”的学术观点；孙素平[10]则主张痛风之病机非外感邪气所致，当责之湿热浊毒流注经络骨节而成，故治疗上大多采用清热祛湿止痛为主治疗急性痛风发作；还有学者认为本病应清热解毒、利尿、排石三者并重。其主方也大多以四妙散为主[11]。

笔者在前人认识的基础上，认为本病乃因患者先天禀赋不足，脾肾气化功能不足，湿浊失于运化，加之后天膏梁厚味太过，脾肾特别是脾胃功能受损致使气化功能失常，加之外感风寒湿邪，郁久成浊，湿浊痹阻经络，阻滞气机，留滞脏腑，湿浊外注关节，导致关节经络血脉气血不畅，湿浊瘀阻于关节，而产生红肿热痛诸症。由于脾肾气化功能下降，湿浊内生，反过来湿浊又会进一步阻滞正常的气化功能，形成恶性循环。故本病以脏腑功能特别是脾肾功能失调、湿浊流注脏腑为本，以湿热浊为标。现代医家大多集中在利水渗湿药、清热药、补虚药、祛风湿药和活血化瘀药这几大类，主要针对湿、热、痰、虚、瘀[12]。消痛汤在治疗上不仅重视清热利湿、化痰消浊，而且特别重视恢复脾的运化功能、肾的气化功能，通过利湿、补肾、健脾、化浊等方法达到开通水道。方中重用杜仲、白术、生地，三药同用，可健脾补肾，恢复肾之气化及脾运化水湿之功；有实验表明杜仲可兴奋垂体-肾上腺皮质系统、增强肾上腺皮质功能，能有效地恢复脾肾的气化功能[13]；白术能健脾除湿，其主要成分白术内酯Ⅰ具有较明显的健脾作用[14]。董海燕等通过实验证实，白术中的多种成分共同作用，能显著抑制急性炎症反应[15]。金钱草、萆薢、防己、土茯苓清利湿热化浊，四药合伍，可通过促进尿酸的排泄，来降低尿酸的沉积；丹皮、黄柏可养阴清热；威灵仙、伸筋草、忍冬藤共同可祛风除痹止痛；百合养阴清热，《本经》载其虽曰甘平，然古今主治，皆以清热泄降为义。诸药合用，清热利湿泄浊，补肾健脾止痛，能有效缓解痛风性关节炎的关节疼痛及降低血尿酸水平。通过本实验可见，服用消痛汤可明显减轻痛风性关节炎患者关节疼痛的症状及体征，其疗效优于西药组，同时服用该方后能增加尿量，从而促进尿酸排泄，且不会出现明显的不良反应，其疗效优于单纯使用西药的对照组。由此可知，应用自拟消痛汤治疗痛风性关节炎，可明显增加尿酸排出，降低体内血尿酸含量，可调节机体的嘌呤代谢紊乱，减轻炎症损伤，其临床效果较为理想，值得推广。

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