蒋倩等

[摘要] 通过文献检索，查阅近十年来发表的有关大肠癌证型分布及生物学基础研究的文献，总结证型分布特征及生物学基础，结果发现，大肠癌常见中医证型以及所涉及分子生物学基础分别是：大肠癌湿热蕴结证和气血亏虚证患者与正常人的蛋白质表达有差异；VEGF、EGF基因表达差异可作为大肠癌脾气亏虚证客观量化的参考指标之一；大肠癌瘀血内证患者与外周血PTEN、CD的表达存在相关性；大肠癌肝肾阴虚证的分子基础涉及组建炎性细胞因子网络。大肠癌的常见证型的分布以及相关分子生物学的研究，可能有助于更好地理解用中医的证治疗癌症的现代策略。

[关键词] 大肠癌；证候；生物学基础

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0028-04

Research progress on colorectal cancer syndrome distribution characteristics and biological basis

JIANG Qian1，2 HUO Jiege3 WANG Xiaoning3

1.The First School of Clinical Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210038， China； 2.Hai'an county Huji Hospital， Jiangsu Province， Hai'an 216600， China； 3.Jiangsu Province Academy of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210028， China

[Abstract] According to literature review， refer to the literature about the syndrome distribution and biology of colorectal cancer published in recent ten years， summarize syndromes distribution characteristics and biological basis. The results showed that the syndrome distribution and the involved biological basis of colorectal cancer are as follow： there are different between patients with accumulation of damp heat syndrome and deficiency of Qi and blood deficiency and normal people in protein expression； VEGF， EGF gene expression can be used as a reference index of quantitatively evaluating the colorectal cancer patients of temper deficiency； there is a correlation between the PTEN， CD expression of peripheral blood and colorectal cancer patients of blood stasis； molecular basis of colorectal cancer patients of Yin deficiency of liver and kidney relates to the formation of inflammatory cytokine network. Study of the distribution of common type of syndrome of colorectal cancer and mosquito-related molecular contributes to a better understanding of modern strategy of treating cancer using syndrome of traditional Chinese medicine.

[Key words] Colorectal cancer； Syndrome； Biological basis

大肠癌是指原发于结肠、直肠的恶性肿瘤。近年来，发病率日渐攀升[1]，当前，发病率居我国恶性肿瘤增长首位[2]。中医药的干预，不仅可改善患者临床症状，与放化疗结合可增敏减毒，在提高机体免疫力、预防复发转移等方面有重要作用。大肠癌属中医学“肠痈疽”、“便血”等的范畴，历代相关文献中对此有详细记载[3]。中医药在治疗大肠癌方面积累了丰富的经验。但是，目前缺乏统一的辨证分型标准，这不利于大肠癌的中医药规范化治疗及普及。本文系统对大肠癌证候进行分类及分析生物学基础的文献，以初步加深对大肠癌的证候临床分布特点以及潜在的分子生物学基础的了解，进而为开展大肠癌证候学和证候规范化研究提供基础和思路。

1 大肠癌证候分布特征

以“大肠癌”、“中医药”、“临床研究”、“证”等关键词检索（数据库）中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊数据库、中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）、Pubmed等相关数据库中中医药相关大肠癌研究文献，包括回顾性临床分析、名老中医经验总结、前瞻性临床研究等。发现目前各医家对大肠癌采用的辨证标准不一，差异性较大。周岱翰[4]将大肠癌分为大肠瘀毒证、湿热下注证以及脾肾亏虚证三型治疗，虚实兼顾。孙桂芝将大肠癌辨证分为脾胃不和证、脾肾两虚证、心脾两虚证等型，以虚为主[5]。张代昭[6]将大肠癌分为瘀毒内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血双亏五型辨证论治。邵梅等[7]通过文献汇总分析，将大肠癌的中医证型出现频率排列由高到低依次为湿热蕴结、瘀毒内结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾胃气虚。上海复旦大学肿瘤中心[8]从肿瘤的临床分布及分子生物学原理分析大肠癌证型分布，将大肠癌主要分为湿热蕴结证、瘀毒阻滞证、寒湿困脾证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证及其他证型。屠德敬等[9]应用聚类分析和主成分分析方法，对287例大肠癌患者四诊信息资料进行分析研究；287例大肠癌的中医证候分5类，分别是湿热蕴结证、瘀血内停证、脾虚湿阻证、阴虚内热证、气血亏虚证，湿、热、瘀、虚均见。王晓戎等[10]采用前瞻性调查方法，对264例大肠癌患者的临床证候资料进行因子分析和聚类分析，对大肠癌中医证型进行探索；因子分析中，共提取出16个公因子，它们的累计贡献率是64.989%；而聚类分析则认为，明晰聚为4类证型，更符合中医理论及临床常见证型的实际情况。经过专家论证，分别为大肠湿热证、瘀毒阻滞证、脾胃虚弱证和肾阳虚证，此四种证型可能是大肠癌的临床常见证候类型。

2 大肠癌证候生物学基础研究

2.1 湿热蕴结

湿热蕴结证是脾、胃功能障碍，体内水湿潴留，日久化热。临床表现为腹痛阵作，便中带血或黏液脓血便，或有发热、胸闷口干、舌质红苔黄腻脉滑数。复旦大学肿瘤中心研究小组建立了湿热证胰腺癌移植瘤模型[11]，研究发现，湿热证的小鼠表现出肌成纤维细胞增殖活性和肿瘤相关巨噬细胞浸润，其中LED的水平改变成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞衍生分泌的细胞因子，如SDF-1、VEGF、IL-6、TGF-β1、CCL3、CCL4、CCL5α、IL-8、TNF-α和碱性成纤维生长细胞因子。湿热证也被证明影响肿瘤的生长，清热化湿中药被发现通过改变肿瘤的微环境而抑制肿瘤细胞的增殖[11-13]。

周小军等[14]在大肠癌湿热蕴结证患者蛋白质差异性表达的研究中发现，从组织中获得的双向电泳图谱，其分辨率及重复性均较好，共有22个差异蛋白点被筛选出，鉴定出其中20个差异蛋白质，这些蛋白包括热休克蛋白、抗氧化蛋白、细胞骨架蛋白、能量产生相关蛋白、信号转导相关蛋白和血液蛋白等。与对照组比较，大肠癌湿热蕴结证有15个蛋白上调，5个蛋白下调。该研究建立了大肠癌湿热蕴结证的双向电泳图谱，提示大肠癌湿热蕴结证患者和正常人的蛋白质表达具有差异，这些蛋白质的差异分析对在蛋白质水平上研究湿热蕴结证本质提供了物质基础。

2.2 脾气亏虚

脾气亏虚证为大肠癌的基本证侯，表现症状有腹痛下坠隐痛，腹部肿块增大，大便频，肉眼可见黏液脓血，腥臭，形神俱衰，口淡乏味，少气纳呆，舌质淡暗苔白，脉沉细。崔同建等[15]选择初次诊断为大肠癌的患者59例，其中脾虚证28例，非脾虚证31例，共为实验组，并设对照组30例。采用实时荧光定量pCR方法，检测大肠癌者脾虚证和非脾虚证以及对照组患者外周血VEGF及EGF基因表达水平。结果表明，非脾虚证组VEGF、EGF基因表达水平明显高于脾虚证组，这说明大肠癌证型不同，相应地基因表达也存在差异，提示大肠癌脾虚证型与VEGF、EGF基因表达水平有关，进一步说明证的物质基础与基因表达相关，低表达水平的VEGF、EGF基因可能是大肠癌脾虚证的分子生物学特征之一。所以，VEGF、EGF基因表达差异，可用作脾虚型大肠癌客观量化的参考指标之一。

2.3 瘀血内阻

大肠癌瘀血内阻证者，临床可见腹胀腹有肿块，腹痛有定处，便下黏液脓血，里急后重，便秘或便塘，大便不成形或变细，舌质暗红有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。血瘀状况最近被证明与血液流变学变化相关[16]。大肠癌的辨证分型与检测血浆D-二聚体水平之间存在相应关系，湿浊内蕴证组的血浆D-二聚体水平升高，一定程度上体现出中医痰凝血瘀的病机。张乐等[17]研究认为，血浆D-二聚体水平与大肠癌的辨证分型之间存在相应关系，湿浊内蕴组的血浆D-二聚体水平升高明显，体现了中医痰凝血瘀的病机，所以在治疗过程中，要考虑活血化瘀药的适当应用；而肝肾阴亏、脾气不足型在使用活血化瘀药时则要谨慎，以防因活血过度而伤正。

崔同建等[18]行复发转移大肠癌血瘀证与外周血PTEN、CD基因表达相关性分析，结果显示，外周血PTEN、CD 基因表达与大肠癌临床分期、细胞分化程度及淋巴结转移具有相关性（P < 0.05），与肿瘤部位、年龄、性别无关。外周血PTEN基因表达，血瘀组显著低于非血瘀组（P < 0.05）；CD44基因表达，血瘀组显著高于非血瘀组（P < 0.05）。比较各血瘀级别的证素积分，差异有高度统计学意义（P < 0.01），但外周血PTEN、CD表达水平无显著差异。故认为大肠癌血瘀证患者复发、转移与外周血PTEN、CD的表达存在相关性，各血瘀级别的证素积分比较有显著差异。

2.4 气血两虚

气血两虚临床表现兼有气虚和血虚的证候，面色淡白无华，神疲乏力，少气自汗，形体消瘦，手足发麻，舌淡苔白，脉细无力。周小军等[19]从组织中获得了的双向电泳图谱，分辨率和重复性均较好，共筛选出23个差异蛋白质点，并鉴定出21个差异蛋白质，这些蛋白质包括信号转导相关蛋白、热休克蛋白、抗氧化蛋白、细胞骨架蛋白、血液蛋白、能量产生相关蛋白等，比较大肠癌气血亏虚证组与对照组，其中14蛋白个升高，7蛋白个降低。通过建立大肠癌气血亏虚证的双向电泳图谱，分析提示正常人的蛋白质表达与大肠癌气血亏虚证者具有差异，分析这些蛋白质的差异，为从蛋白质水平上研究气血亏虚证的本质，提供了物质基础。

2.5 肝肾阴虚

肝肾阴虚临床表现为形体消瘦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，或见盗汗，舌质红或绛少苔，脉弦细。阴虚代表津液不足，它的特点是咽喉或嘴唇干燥，盗汗，耳鸣头晕，疲劳失眠，舌红无苔，脉细弦数。阴虚证在大肠癌中也多见，然而只有少数研究报道了阴虚的分子基础。有研究发现，阴虚与细胞因子表达变化相关，阴虚证患者TNF-α、IL-1、IL-2、IL-8表达失调，而非阴虚证患者无此表现[20-23]。因此，阴虚证的分子基础被认为涉及组建炎性细胞因子网络。

2.6 其他

崔同建等[24]对90例晚期大肠癌患者的外周血p53、nm23的表达水平进行了检测，以研究该病种常见病性证素与外周血p53、nm23基因表达之间的关系。研究认为，湿、热、气虚、血虚为其主要病性特征，血瘀、痰、阴虚、阳虚、气滞也多见。血瘀证素组，外周血p53表达水平明显高于其他实证的证素组（P < 0.05），而nm23表达水平明显低于其他实证证素组（P < 0.05）；阳虚、阴虚证素组，外周血p53表达水平明显高于气虚、血虚证素组（P < 0.05），而nm23表达水平明显低于气虚、血虚证素组（P < 0.05）。研究结论认为，湿、热、气虚、血虚四种类型是晚期大肠癌的主要病性特征；血瘀、阴虚、阳虚各证素组与外周血p53、nm23基因表达水平的比较上存在明显的差异。

3 小结

综上所述，对于大肠癌中医辨证分布及生物学探索，近年来取得了一定的进展，但也存在一些问题。目前大肠癌辨证分型尚无统一标准，不利于辨证规范化推广，相应的中医临床研究处于低水平的重复阶段，缺乏统一的治疗措施及疗效评价标准，尚需要更多的大样本、多中心、规范化的临床研究，支撑其结果的普遍适用性。

笔者发现尽管许多研究致力于探究与癌症相关的证的分子基础，实际过程仍然受到不少限制。一方面，中医治疗癌症集中在减轻特定的症状，是基于系统和整体的观念，因此必须用系统生物学的方法研究大肠癌证侯的生物学基础。另一方面，同病异治与异病同治以及中医药治疗癌症的规则需要特定的分子层面的解释，现在多种技术已被应用到证的研究，期待对大肠癌的辨证分型有更加公认、权威的观点，以便有利于规范化的辨证施治，为中医科研提供重要基础。

本研究中，系统分析了所有收集的有关大肠癌的中医证的研究，分析了大肠癌的常见证的分布，以及相关的分子生物学的研究，这有助于提供一个大肠癌临床治疗的中医理论基础，这可能有助于更好地理解用中医的证治疗癌症的现代策略。

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（收稿日期：2015-03-10 本文编辑：程 铭）