王 斌 (天津医科大学第二医院，天津 300211)

中国2型糖尿病防治指南〔1〕提示(2010版):2007～2008年，在全国14个省市进行了糖尿病(DM)的流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人DM患病率为9.7%，成人DM患者总数达9 240万。我国可能已成为DM患病人数最多的国家。据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的DM患者糖化血红蛋白(HbA1c)达标，DM控制状况不容乐观。我国的DM患者相当一部分为老年人群，且常合并高血压、高脂血症等心脑血管及其他代谢疾病。本研究旨在探讨老年DM患者HbA1c与心血管特点的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取天津医科大学第二医院2012年4～10月门诊健康体检者44例为对照组，同期收治的DM患者50例为DM组〔符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准〕。所有入选者年龄均在60岁以上。DM组根据HbA1c分为2个亚组，HbA1c≤6.3%为HbA1c正常组，HbA1c＞6.3%为HbA1c升高组。

1.2 研究方法 采集年龄、性别、DM病程、空腹血浆血糖(FPG)和HbA1c、氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)，计算体重指数(BMI)。测24 h动态血压，计算24 h脉压(24 h PP)及夜间收缩压下降率(SBPF)。SBPF=(日间收缩压均值－夜间收缩压均值)/日间收缩压均值×100%。行心脏超声检查，测算左室射血分数(LVEF)，左室舒张早期与晚期二尖瓣最大血流速比值(E/A)，按Devereux校正公式计算左室重量(LVM)。

1.3 统计学处理 运用SPSS16.0软件行t检验及相关分析。

2 结果

2.1 两组研究对象临床资料比较 两组在性别、年龄和BMI之间差异无统计学意义;两组DM病程差异显著(P＜0.05);DM组FPG、HbA1c、24 h PP、LVM 和 NT-proBNP较对照组升高，SBPF、E/A和 LVEF较对照组降低(P＜0.05)(表1)。HbA1c正常组和HbA1c升高组在性别、年龄、BMI、DM病程、FPG和E/A之间差异无统计学意义;HbA1c升高组24 h PP、LVM和NT-proBNP较HbA1c正常组升高，SBPF和 LVEF较HbA1c正常组降低(P＜0.05)(表2)。

2.2 HbA1c与心脏结构功能指标的相关性 所有入选者HbA1c与24 h PP(r=0.685)、LVM(r=0.304)、NT-proBNP(r=0.420)呈正相关，与 SBPF(r= －0.591)、E/A(r= －0.566)、LVEF(r= －0.502)呈负相关(P＜0.05)。

表1 两组研究对象临床资料比较(±s)

表1 两组研究对象临床资料比较(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 男/女(n) 年龄(岁) BMI(kg/m2) DM病程(年) FPG(mmol/L) HbA1c(%)对照组 44 22/22 71.25±6.43 24.37±2.68 0.00±0.00 4.96±0.52 4.73±0.60 DM组 50 25/25 72.28±5.96 25.47±3.67 8.52±4.231) 7.96±1.721) 6.84±1.061)组别 n 24 h PP(mmHg) SBPF(%) LVM(g) E/A LVEF(%) NT-proBNP(ng/ml)对照组 44 52.27±7.41 12.76±1.76 140.32±35.34 1.33±0.23 60.52±4.60 338.14±40.47 DM组 50 62.88±6.231) 10.82±1.841) 159.79±35.131) 0.89±0.191) 56.50±3.731) 358.24±46.931)

表2 HbA1c正常组及HbA1c升高组研究对象临床资料比较(±s)

表2 HbA1c正常组及HbA1c升高组研究对象临床资料比较(±s)

组别 n 男/女(n) 年龄(岁) BMI(kg/m2) DM病程(年) FPG(mmol/L)HbA1c正常组 24 12/12 72.08±6.21 24.83±2.84 8.12±4.19 7.84±1.83 HbA1c升高组 26 13/13 72.46±5.85 26.05±4.27 8.88±4.32 8.08±1.64组别 n 24 h PP(mmHg) SBPF(%) LVM(g) E/A LVEF(%) NT-proBNP(ng/ml)HbA1c正常组 24 59.96±5.62 11.47±2.00 148.83±25.63 0.91±0.18 58.12±3.62 343.58±45.25 HbA1C升高组 26 65.58±5.581) 10.22±1.471) 169.91±39.921) 0.87±0.20 55.01±3.231) 371.77±45.221)

3 讨论

脉压是由每搏量、心室射血速率与大血管的舒缩功能(大动脉壁的弹性)及脉搏反射波所决定的，大动脉的舒缩功能(动脉弹性)和外周血管压力反射波是脉压的主要决定因素〔2〕。有研究〔3〕表明，高血压合并糖代谢异常患者较单纯高血压患者脉压增宽。本研究显示这种现象在单纯DM患者中也存在，其中DM组较对照组及HbA1c升高组较HbA1c正常组24 h PP均明显升高;且HbA1c与24 h PP呈正相关。DM患者的高血糖及高胰岛素血症使血管内皮功能受损，导致血管功能障碍，促进动脉硬化的进展，增大脉压。而且胰岛素的血管活性作用还可扩张外周血管，致舒张压进一步下降，脉压继续增大。脉压是冠心病发生的独立危险因素及其严重程度的危险预示因素。当脉压升高时，收缩期的张力增高进一步加重心肌肥厚，导致心肌耗氧量增加;舒张压的降低使冠状动脉的有效灌注压降低，加重了心肌缺血，尤其在有冠状动脉粥样硬化时，增加心血管疾病的危险性。进一步解释了DM患者多发心血管疾病的事实。

同时有研究〔4〕提示糖耐量受损会干扰高血压患者的血压节律，增高心血管事件发生的危险，而糖代谢异常对单纯DM患者的血压节律影响的研究尚有欠缺。本研究发现在单纯DM人群中也存在血压昼夜节律的改变，DM组较对照组及HbA1c升高组较HbA1c正常组SBPF均明显降低，且HbA1c与SBPF呈负相关。这可能与以下途径相关:①胰岛素通过增加交感神经的兴奋性和持续性导致夜间交感-迷走神经平衡失调，血压昼夜波动消失。②高胰岛素血症通过增加AT-Ⅱ水平，作用于交感神经末梢增加儿茶酚胺释放，升高夜间血压。③病程早期DM神经病变首先表现为迷走神经功能受损。DM患者，尤其是HbA1c升高，血糖控制欠佳时，SBPF降低，血压昼夜波动小时，心血管系统处于持续的压力负荷状态，进一步加重动脉样硬化及血管内皮损伤，加速心血管不良事件的发生。

有研究表明〔5〕，DM患者的心脏结构及功能损害主要表现为LVM的增加及E/A的减小，而其血糖情况的改善常伴有室间隔厚度及左室质量恢复〔6〕。本研究表明，DM组较对照组LVM及NT-proBNP升高，E/A及LVEF降低;而在DM人群中，血糖控制欠佳者(HbA1c升高组)表现尤甚。对所有入选者的相关性分析提示HbA1c与LVM、NT-proBNP呈正相关，与E/A、LVEF呈负相关。进一步提示异常的糖代谢不仅影响DM患者心脏舒张功能造成左室肥大，同时导致左室收缩功能不全，心脏射血量下降，严重影响患者的生活质量。这可能与以下几方面相关:①血流动力学影响。患者因高血糖、高胰岛素状态升高血压加重心脏压力负荷，而引起左室肥厚，心肌顺应性下降，收缩舒张功能低下。②影响心肌能量代谢。程训民等〔7〕发现，DM SD大鼠心肌细胞线粒体损伤、氧化代谢功能差，不能进行有效的呼吸链生物化学反应循环，大大减少三磷酸腺苷的产生。心肌细胞线粒体损伤与细胞膜的一系列改变将导致Na+-Ca2+的离子交换障碍，影响心肌细胞的作用。③有研究〔8〕认为胰岛素抵抗是左室质量的重要决定因子。这与其引发心肌微血管病相关，心脏长期缺血纤维化最终导致心脏扩张、心肌肥厚、心功能不全。

研究发现老年糖尿病患者多表现心血管系统损害，在血糖控制欠佳时尤甚。这些损害可能直接导致冠心病心肌梗死〔9，10〕、脑血管意外等不良预后，严重影响老年人生活质量。而HbA1c作为评价长期血糖控制情况的金标准已得到共识〔11，12〕。因此，本研究认为HbA1c应该作为评价DM治疗效果、预测患者心脑血管损害及指导预后的最重要指标，更应予以重视。

1 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大学医学出版社，2011:1.

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3 黄 芬.原发性高血压患者脉压与糖代谢关系研究〔J〕.宜春学院学报，2012;34(4):88-89，133.

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