万梓鸣 (重庆医科大学附属第一医院肾脏内科，重庆 400016)

动静脉内瘘是血液透析血管通路建立的主要方式，且成功率较高〔1〕。但由于透析患者血管功能已经出现一定程度的衰退、内瘘反复穿刺、内膜增生、透析低血压等均可导致内瘘血栓形成，因此，内瘘再通已经成为临床治疗的重心。早期多采用外科手术切开取栓或者近端内瘘重建以治疗血栓形成，可创伤大，术后不良反应多〔2〕。本文通过研究局部尿激酶微量泵泵入治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成。评价其临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2013年12月在我院进行血液透析出现动静脉内瘘血栓患者71例。内瘘血栓诊断标准:触诊未扪及震颤，可扪及条索感，听诊杂音消失。血管彩超:血流中断、有血栓形成。其中男37例，女34例;年龄61～78〔平均(67.5±5.3)〕岁;透析时间(55.1±18.5)个月;内瘘使用时间1～125个月，平均(45.9±26.9)个月;桡动脉-头静脉吻合47例、肱动脉-头静脉吻合24例。以数字表法随机分为观察组36例和对照组35例。观察组男19例，女17例;年龄62～79〔平均(67.7±5.2)〕岁。对照组男18例，女17例;年龄31～73〔平均(67.1±5.4)〕岁。两组年龄、性别等基本资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 观察组选择瘘静脉靠近血栓处为穿刺点，朝向血栓方向，使用尿激酶30万U+生理盐水20 ml微量泵泵入，在1 h内泵完。对照组将30万U尿激酶加生理盐水至100 ml，随后在1 h内使用外周静脉滴注滴完。每0.5 h进行一次听诊，观察所有患者内瘘血管中杂音情况并监测血压。记录两组患者出现局部肿胀、鼻出血以及牙龈出血等不良症状的例数。再对比观察组中溶栓成功次与未成功次例相关因素，得到影响微量尿激酶溶栓泵入治疗血液透析动静脉内瘘患者效果的影响因素。

1.3 疗效评价〔3〕治疗成功的标志是触诊触及震颤，听诊可闻及杂音，血管彩超:内瘘有连续性血流通过，血栓消失，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量≥180 ml/min。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，数据资料以±s表示，计数资料比较采用χ2检验，采用Pearson单因素与多元Logistic回归分析影响疗效因素。

2 结果

2.1 两组不同治疗术后效果及不良反应 观察组36例患者行49次溶栓，其中22例患者在首次溶栓以及10例在二次溶栓后成功，另有7例患者溶栓7例次未成功。溶栓成功率达到85.71%(42/49)。而对照组35例患者行溶栓57次，包括17例患者在首次溶栓以及11例在二次溶栓后成功，并且有18例患者共溶栓7次未成功。成功率为68.42%(39/57)。观察组成功率高于对照组(χ2=4.372，P=0.03)。并且观察组术后出现局部肿胀、鼻出血以及牙龈出血等不良反应率均少于对照组(均P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同治疗术后不良反应比较〔n(%)〕

2.2 观察组成功与未成功患者可能影响治疗效果的相关因素成功患者中年龄、性别比例、透析龄、内瘘使用时间以及尿激酶剂量与未成功患者相差不大，而血压(收缩压、舒张压)、附壁血栓比例以及血栓形成时间均差异性大(均P＜0.05)。见表2。

2.3 影响治疗效果的Logistic回归性分析 将动静脉内瘘血栓成功治疗作为因变量，将其他因素作自变量，筛选出4个影响因素，即:收缩压、舒张压、是否出现附壁血栓以及血栓形成时间。见表3。

表2 观察组成功与未成功患者可能影响治疗效果的相关因素对比(±s)

表2 观察组成功与未成功患者可能影响治疗效果的相关因素对比(±s)

基本资料 成功(n=32)未成功(n=17) T/χ2 值 P值45.3±8.56 46.9±9.03 0.611 0.544性别(男/女) 17/15 10/7 0.146 0.703透析龄(个月) 54.1±18.6 56.6±19.8 0.438 0.663内瘘使用时间(个月) 44.5±26.5 45.9±26.9 0.175 0.862尿激酶剂量(万U) 31.5±16.5 34.1±17.9 0.510 0.613血压(mmHg) 收缩压 147.6±24.8 118.9±17.54.235 0.000舒张压 87.6±14.8 64.8±12.0 5.461 0.000附壁血栓(%) 1(3.13) 5(29.41) 7.1390.008血栓形成时间(h)年龄(岁)24.8±17.5 39.8±27.3 2.341 0.024

表3 影响治疗效果的Logistic回归性分析

3 讨论

动静脉内瘘作为血液透析的主要通道，被视为透析患者的“生命线”〔4〕。血液透析的患者会因为操作人员的穿刺技术不佳、本身血管硬化以及血管受压时间过长等导致血液长期处于高凝状态，或者血管内膜破裂后血液供应不足而引起血栓，造成动静脉内瘘失败。因为内瘘是通过动静脉人为吻合来改变血管走向，其血管内壁的光滑程度不利于血液流动，容易出现附壁血栓。临床中血栓已经严重影响人们的正常生活，并伴有低血压等并发症。所以，如何治愈血栓已经成为临床研究的重要项目，在过去临床治疗中多用。近年，已经发现应用尿激酶适量注射也能使血管重新疏通。尿激酶是人肾小球上皮细胞产生的丝氨酸蛋白酶的一种，能将纤溶酶原转化成纤溶酶以促进血栓的溶解〔5〕。尿激酶已经被广泛应用于多类动静脉血栓性疾病的治疗，并取得了不错的效果。

本研究与卜泉东等的报道一致〔6〕。说明微量泵入的药量较外周滴注更符合血栓再通的要求，效果更显著。且微量尿激酶就能缓解血液高凝状态，较经外周静脉滴注其剂量在脏器承受范围内，降低出血的概率。此外，本研究通过Logistic回归性分析结果与李彩凤等的报道类似〔7〕。说明低血压、附壁血栓以及血栓形成时间过长都会降低尿激酶微量泵入治疗血栓的效果。这是因为进行血液透析的患者会在短期内失去大量水分，从而降低血压。低血压主要会影响血流速率，使得血液长期处于高凝状态，所以在进行溶栓时需要时刻监测患者血压〔8〕。而血栓形成时间过长会导致凝血功能下降，血管硬化程度升高，使得血栓更严重。也由此形成血栓的恶性循环，因此血栓的及时治疗也能提高效果。出现附壁血栓的患者其血管显示狭窄，容易引起再次栓塞。因此出现腹壁血栓的患者失败概率更高，建议应用其他溶栓技术。在日常生活中，患者还要做到积极预防血栓的再次发生。需要注意行内瘘术的部位不能受到压迫，以保证血液的流通。避免严重碰撞以减少肿胀的可能性，坚持检测血压，预防感染等。

综上，应用尿激酶溶栓微量泵入治疗血液透析引起的动静脉内瘘血栓效果比外周滴注更佳。确定血栓以进行及时地救治和控制血压能增加溶栓的疗效，值得临床治疗的广泛应用。

1 董 超，姜洪茹，王 宁，等.彩色多普勒超声对血液透析动静脉内瘘血流量减低的诊断〔J〕.中日友好医院学报，2014;28(4):216-8.

2 侯 岚，王志红，夏 红，等.联合治疗方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成〔J〕.中华神经科杂志，2012;45(1):20-3.

3 纪永松，郭伟萍.局部尿激酶溶栓治疗急性动静脉内瘘闭塞的有效性和安全性〔J〕.临床内科杂志，2014;31(7):490-1.

4 陈久贵.糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理〔J〕.现代医药卫生，2014;30(2):268-9.

5 单学斌，张春玲，马秀红，等.尿激酶对急性脑梗塞患者血清中TNF-α表达的影响〔J〕.现代生物医学进展，2013;13(6):1118-20.

6 卜泉东，刘丽秋.两种溶栓方法治疗深静脉置管功能不良的疗效观察〔J〕.临床肾脏病杂志，2014;14(8):480-3.

7 李彩凤，许树根，沈淑琼，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞影响因素分析〔J〕.中国血液净化，2013;12(2):78-81.

8 周利文，杨 亚.维持性血液透析患者上臂动静脉内瘘的护理〔J〕.中国基层医药，2014;21(9):1436-7.