高 巍 董宇晨 张 凤 赵梅生(吉林大学第二医院眼科医院白内障科，吉林 长春 130022)

白内障超声乳化术是目前治愈白内障唯一有效的手段。术后患者泪膜的稳定性和眼表结构都受到一定的影响〔1，2〕，出现眼干、异物感等不适症状。为了促进术后泪膜稳定性的恢复、减轻干眼症的严重程度，选择合适的人工泪液至关重要。本文对白内障超声乳化联合人工晶体植入术后发生干眼症的患者给予不同成分的人工泪液治疗，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年11月至2014年4月，在我院白内障科行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，术后发生干眼症的患者205例(205眼)的临床资料。男92例，女113例。入选标准:均为年龄相关性白内障患者。年龄45～80岁。所有病例术前均无青光眼、虹膜炎、长期局部用药、全身结缔组织及自身免疫性疾病及眼科手术史。

1.2 研究方法 根据入选眼术后干眼治疗的药物不同分为对照组、玻璃酸钠组、聚丙烯酸组、聚乙二醇组。对照组男15例，女22例。玻璃酸钠组男31例，女33例。聚丙烯酸组男28例，女31例。聚乙二醇组:男18例，女27例。各组性别、年龄及病变类型的差异均无统计学意义(P＜0.05)。

1.3 观察指标

1.3.1 检查内容 检查白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后第1、2、3周及1个月术眼症状、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌量(sehimer I)。

1.3.2 统计指标(1)干眼症状评分:0分，无明显不适;1分，偶尔出现不适;2分，间断出现轻度不适;3分，持续而明显不适。(2)BUT:反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴入5～10 μl荧光素钠，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算，正常BUT＞10 s，＜10 s为泪膜不稳定。(3)角膜荧光素染色:观察患者角膜上皮是否染色，染色阳性提示角膜上皮细胞的完整性破坏。使用荧光素试纸条，钴蓝滤光片下观察。荧光素染色评分采用4分法:无染色为0分，1～30个点状着色为1分，＞30个点状着色但染色未融合为2分，3分为出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等。(4)sehimerⅠ:反映泪液基础分泌量。方法:采用标准滤纸条5 mm×35 mm，一段反折5 mm，轻置于患者结膜囊中外1/3处，另一端自然下垂，嘱患者闭眼，测量5 min后取下滤纸，测量湿长，大于10 mm为正常。

1.4 手术方法 所有患者均行白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，手术由同一医生完成。术前均采用可乐必妥、普南扑灵点术眼4次/d共3 d，手术过程:1%奥布卡因表面麻醉3次，行透明角膜切口，均使用黏弹剂visco保护角膜内皮和成形前房，连续环形撕囊、水分离、劈核，对晶体核超声乳化，助吸皮质，植入折叠人工晶体，术毕结膜囊内涂典必舒眼膏。术后对照组采用典必舒眼膏涂术眼3次/d、1 w，可乐必妥3次/d、1 w，普南普灵点术眼4次/d、1个月，其他三组分别加用玻璃酸钠、聚丙烯酸、聚乙二醇点术眼4次/d、1个月。

1.5 术后疗效标准 痊愈:sehimer滤纸＞10 mm，临床症状完全消失，裂隙灯检查完全正常;显效:sehimer滤纸＞5 mm，临床症状基本消失，裂隙灯检查情况好转;有效:sehimer滤纸有所改善，但＜5 mm，临床症状基改善，裂隙灯检查情况改善;无效:sehimer滤纸、临床症状、裂隙灯检查均无改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后四组干眼症状评分比较 术后1、2、3 w、1个月，四组干眼症状评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，随着时间的推移，四组干眼症状平均评分都出现不同程度的下降，其中用药组当中玻璃酸钠组下降最明显，其次为聚丙烯酸组，最后为聚乙二醇组。见图1。

2.2 术后四组BUT比较 术后1、2、3 w四组BUT比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，随着时间的推移，用药组UBT＞10 s的人数逐渐增多，其中玻璃酸钠组大于10 s的人数所占比例最大。见图2。

2.3 四组泪液分泌量比较 术后1、2 w四组泪液分泌量差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后3 w、1个月，四组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。随着时间的推移，四组泪液分泌大于10 mm的人数所占比例逐渐升高。用药组当中，玻璃酸钠组泪液分泌大于10 mm的人数比例最高，其次为聚丙烯酸组，最后为聚乙二醇组。见图3。

图1 四组干眼症状平均得分随时间趋势变化

图2 四组BUT随时间趋势变化

2.4 术后四组角膜染色评分 术后1、2、3 w、1个月，四组角膜染色评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 术后1个月不同组患者的恢复情况 四组1个月后恢复情况差异具有统计学意义(P＜0.05)，其中玻璃酸钠组疗效最显著，总有效率达到100%，聚丙烯酸组与聚乙二醇组无显著性差异。见图4。

图3 四组泪液分泌量随时间变化的趋势

图4 术后1个月不同组别患者恢复情况

3 讨论

白内障超声乳化及人工晶状体植入术后患者会有不同程度干涩感、烧灼感、异物感、眼红、畏光流泪等眼部不适症状〔3〕，在一定程度上影响了术后疗效，降低患者满意度。干眼临床诊疗专家共识(2013年):干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称(如干眼症、干眼病及干眼综合征等)均统一称为干眼〔4〕。根据病因有泪液基础分泌量减少、质量降低及蒸发速度过快而导致结膜和角膜干燥〔5〕。目前有研究表明，在其中起主要作用的是泪膜的变化〔6～8〕。泪膜有黏蛋白层、水液层和脂质层组成，形成一光滑的界面，对角结膜有保护、营养和润滑的作用，手术破坏了泪膜的额稳定性引起干眼症状〔9〕。白内障术后干眼症发生的原因:(1)术前滴眼液、消毒、表麻的应用对眼部刺激、药物的毒性反应与损伤，干扰了角膜缘干细胞、结膜杯状细胞及结膜上皮细胞的正常功能，使泪膜的黏蛋白层受损〔10〕。(2)手术对角膜感觉神经的影响:透明角膜切口损伤三叉神经的分支，引起角膜的营养和代谢障碍，进而导致泪膜破裂时间缩短〔2〕。术后破坏了角膜正常形态，不利于黏蛋白的黏附，增加泪膜表面张力，角膜知觉减退，瞬目减少，蒸发增强〔11〕，降低泪膜的稳定性。术中手术器械、超声波能量损伤，影响泪液动力学，降低泪膜稳定性。(3)术后长期频繁应用多种含苯扎氯铵等防腐剂的滴眼液:当长期大量蓄积时，产生毒性反应，损害眼表正常生理功能，刺激角结膜上皮细胞，导致泪膜不稳。(4)白内障患者大多为老年人，角结膜杯状细胞数量下降，球结膜松弛，睑板腺功能减低，导致泪膜不稳，诱发干眼;绝经后妇女的激素水平变化及紊乱可能是引起干眼最重要的原因之一。此外，白内障超声乳化术后泪膜的改变与术后局部用药密切相关。有文献报道长时间(＞3个月)使用糖皮质激素，会促进脂肪和蛋白质分解、抑制其合成代谢，影响脂质层和黏液层，破坏泪膜稳定性，导致BUT缩短，泪液分泌量下降。本研究表明白内障超声乳化及人工晶状体植入术后影响泪膜的稳定性，部分患者发生干眼出现眼干、异物感等眼部不适。而对患者术后辅以不同成分人工泪液及疗程，有确切疗效，避免和减轻了眼部不适，可以提高患者的视觉质量。目前临床上常用的几类人工泪液分别含有:(1)玻璃酸钠:玻璃酸钠溶液与泪液相似，具有与生物泪液相同的黏滞性和伸缩性，具有很好的生物耐受性，明显延长泪膜破裂时间，对泪膜起稳定作用。根据玻璃酸钠的生物力学性质，玻璃酸钠在角膜上形成一层保护膜，促进角膜细胞的再生。从而加速痊愈。玻璃酸钠可覆盖痛觉感觉器，并具有保湿润滑、抗炎和促修复等作用，可缓解药物所致的眼局部刺激，并可形成网状透气膜，不影响角膜细胞氧的代谢，使患者感觉舒适。(2)聚乙二醇:聚乙二醇能延长白内障术后干眼症患者的泪膜破裂时间，并可以改善患者主观症状，聚乙二醇人工泪液在眼内，亲水性山梨醇会被泪液稀释，HP-Guar与硼酸盐之间广泛交联，形成网状结构，能令活性润滑剂聚乙二醇和丙二醇滞留，在眼表形成一个凝胶样保护层，重塑健康泪膜，给角膜提供长效润滑和持久保护。(3)丙烯酸酯:聚丙烯酸可以修复干眼患者的眼表损害，改善其泪膜的脂质层，主要是由于聚丙烯酸是一种水脂质凝胶，含有卡波姆、中链甘油三酯、水等，可更好地模拟生理泪液，特别是其含有生理泪液中的脂质成分，为其他人工泪液所不具备。刘祖国等〔1〕建议白内障超声乳化及人工晶状体植入术前、术后常规辅以人工泪液，增加眼表组织的黏度，减轻泪膜的损伤和缓解眼部不适等干眼症状。

综上，白内障超声乳化及人工晶状体植入对眼表泪膜功能有一定影响，可引起干眼症状。根据发病原理不同，应用不同成分的人工泪液可以有效缓解干眼症状，早期合理应用人工泪液，短期内即可在角膜上形成光滑、规则的泪膜，有利于泪膜恢复，提高患者的视觉质量。其中含有玻璃酸钠成分的人工泪液效果较好，可提高临床总有效率，改善临床症状。

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