王庆华 管清海 陈强谱 (滨州医学院护理学院，山东 滨州 256600)

梗阻性黄疸(OJ)是由于胆红素排泄不畅形成黄疸，可由感染、结石、寄生虫、肿瘤等因素引起，患者有皮肤、黏膜黄疸、皮肤明显搔痒、大便为陶土样、肝肿大，血胆红素升高等系列症状和体征，常需手术解除梗阻。通过手术解除黄疸和早期应用生态免疫肠内营养改善患者免疫和肠黏膜屏障功能，减少患者术后并发症发生率〔1〕。本研究旨在探讨老年梗阻性黄疸患者术后早期生态免疫肠内营养支持对患者免疫、肠黏膜屏障影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2012年12月，选取滨州市某三级甲等医院肝胆外科住院老年OJ患者48例，男24例、女24例，年龄60～79〔平均(64.5±7.5)〕岁，均符合OJ诊断标准，

且需要手术治疗。所有患者术前心、肺、肾功能正常，无糖尿病等代谢性疾病，过去6个月未使用免疫抑制剂，未接受放疗和化疗。原发病为肝内外胆管结石22例，壶腹周围癌23例，慢性胰腺炎2例，十二指肠乳头间质瘤1例。手术方式为胆管切开取石加胆肠内引流术17例，胆管切开取石、肝左外叶切除加胆肠内引流术5例，胰十二指肠切除术21例，十二指肠乳头肿瘤局部切除术1例，姑息性胆肠内引流术4例。将患者随机分成早期生态免疫肠内营养组(EIEN)16例、肠外营养(PN)组16例和早期肠内营养(EN)组16例，三组患者性别、年龄、术前营养状态、肝功能指标、病种及手术方式比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，告知患者研究目的，患者同意并签定书面知情同意书。

1.2 营养支持方法

1.2.1 EIEN组 患者术后20～24 h开始行肠内营养，选用瑞能肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司)。术后第1天用全量1/3(热量 41.8 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.06 g·kg－1·d－1)，第 2 天用全量 2/3(热量 83.6 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.12 g·kg－1·d－1)，第 3 天起应用全量(热量 125.4 kJ·kg－1·d－1，氮量0.18 g·kg－1·d－1)，连用 7～10 d，每日营养液在16～24 h 内输入。瑞能含有ω-3多不饱和脂肪酸和膳食纤维，含谷氨酰胺较少，因此添加谷氨酰胺类制剂安凯舒(重庆药友制药有限责任公司)进一步行免疫强化。安凯舒自术后第1天开始加入瑞能一并应用，每次10 g，每日3次，连用7～10 d。添加微生态制剂选用金双歧(内蒙古双奇药业股份有限公司)，每次4片，每日3次，连用7～10 d;用药时将药片碾碎，温开水溶解后自营养管注入。

1.2.2 EN组 营养液为能全素(荷兰纽迪希亚公司出品，听装400 g，成分为每 500 ml含蛋白质20.0 g，脂肪95.0 g，碳水化合物61.5 g，纤维7.1 g，矿物质3.0 g，维生素0.2 g，热氮比为131∶1)。起始浓度 5%，速度 20～30 ml/h，用量 50～500 ml/d，根据患者耐受情况逐步增加浓度及用量，3～5 d后增至患者所需营养量(20%能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kJ/d)。每日供给热量 125.4 kJ· kg－1· d－1，氮量0.18 g·kg－1·d－1，术后第1天、第2天分别给予所需营养量1/3和2/3，第3天起全量应用，连用7～10 d，每日营养液在16～24 h输入。两组患者均于术中空肠置入营养管，肠内营养应用遵守循序渐进原则，浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快。每次输注前、后用20 ml生理盐水冲洗营养管，输注过程中每隔4h冲洗1次，保持营养管通畅;营养泵(福尔凯800)控制速度、时间和用量，所有操作由临床营养中心专职护士完成，现用现配营养液。

1.2.3 PN组 术后第1天经外周静脉中心置管(PICC)或中心静脉(颈外静脉、锁骨下静脉)开始应用PN。营养制剂选用全套华瑞公司产品，三升袋由医院静脉配置中心配置，每日供给热量 125.4 kJ·kg－1·d－1，氮量 0.18 g·kg－1·d－1，其他营养素全面提供，热量1/3由脂肪提供。术后1、2 d分别给予所需营养量1/3和2/3，3 d起全量应用，连用7～10 d。术后3组患者常规应用抗生素3～5 d，禁食7 d后逐渐恢复经口进食，密切观察患者病情变化、血液指标、肠黏膜屏障和术后恢复情况。

1.3 评价方法

1.3.1 血液指标检测 分别于术前、术后第1天、第7天晨收集患者外周血，应用酶联免疫法测定血IgA、IgM、IgG水平和分光光度法检测血 D-乳酸水平;用流式细胞仪测定 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+;应用鲎试验检测血清内毒素水平，所有血标本由医院中心实验室检测完成。

1.3.2 感染和并发症监测 患者术后1～7 d内观察有无肺部感染(诊断标准为呼吸音粗、痰鸣音，痰液细菌培养、胸片证实)，切口感染(诊断标准为切口局部红肿、有脓肿形成、切口不愈合)，胆瘘(诊断标准为发热、腹部疼痛及引流管中有大量混浊样液体引出)，排空障碍(诊断标准为腹胀不适、大量呕吐、残胃内大量胃液潴留，残胃黏膜及吻合口水肿炎症，残胃无蠕动和收缩波)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者术后并发症发生率、住院时间和住院费用比较见表1。EIEN组并发症发生率37.50%，EN组并发症发生率43.75%，PN组并发症发生率50.00%，3组患者并发症发生率有差异(P＜0.05)。

表1 三组患者术后并发症、住院时间和费用比较(n=16)

2.2 三组患者免疫功能及肠黏膜屏障功能指标变化 见表2。

表2 三组患者免疫功能及肠黏膜屏障功能指标变化(±s，n=16)

表2 三组患者免疫功能及肠黏膜屏障功能指标变化(±s，n=16)

与EIEN组比较:1)P＜0.05;2)P＜0.01

指标 EIEN组 EN组 PN组IgA(g/L)术前 14.91±3.82 15.48±3.98 15.36±3.52术后1 d 5.25±5.63 4.76±7.85 4.49±7.71术后7 d 12.61±6.34 9.18±7.681) 7.36±7.522)IgM(g/L)术前 0.83±1.13 0.82±1.23 0.81±1.36术后1 d 4.29±1.34 4.46±1.39 4.36±1.58术后7 d 3.28±3.16 3.52±3.95 4.58±3.961)IgG(g/L)术前 4.43±3.63 4.16±3.49 4.84±4.11术后1 d 5.27±4.92 5.16±4.57 7.72±6.231)术后7 d 7.78±5.63 9.16±5.491) 12.84±5.112)内毒素(pg/ml)术前 10.61±0.76 10.69±0.81 10.57±0.85术后1 d 22.49±3.56 23.24±4.59 26.38±5.761)术后7 d 8.76±5.39 12.65±6.961) 14.25±5.482)D-乳酸(μg/ml)术前 5.36±1.32 5.65±1.91 5.57±1.45术后1 d 18.65±5.71 22.42±5.59 24.38±5.731)术后7 d 12.16±3.32 15.65±4.911) 18.57±5.482)CD3+术前 61.36±5.27 62.07±5.32 62.56±5.45术后1 d 52.69±4.28 52.28±5.32 50.12±5.391)术后7 d 62.73±6.43 60.29±7.67 56.54±7.911)CD4+术前 38.14±4.51 38.61±4.33 38.68±4.62术后1 d 31.64±5.76 30.39±5.71 28.65±5.921)术后7 d 36.69±4.46 33.76±4.331) 32.68±5.362)CD8+术前 26.95±5.78 27.38±5.39 27.18±5.64术后1 d 21.36±5.97 20.58±4.92 18.48±5.631)术后7 d 25.16±5.72 22.68±5.391) 20.58±6.642)CD4+/CD8+术前 1.48±0.76 1.45±0.72 1.49±0.75术后1 d 1.08±1.39 1.02±1.27 0.83±1.321)术后7 d 1.32±1.86 1.12±2.37 1.04±2.851)

与术前比较，术后1 d三组患者体液免疫指标(血IgA、IgM、IgG水平)下降;CD3、CD4阳性细胞数及CD4/CD8比值降低，CD8阳性细胞数升高(P＜0.05)。术后7d，EIEN组体液免疫指标(血IgA、IgM、IgG水平)和CD3、CD4阳性细胞数及CD4/CD8比值基本恢复至术前水平，且高于EN组和PN组(P＜0.05，P＜0.01)。与术前比较，术后1 d三组患者血D-乳酸水平和血内毒素指标升高明显(P＜0.05);术后7 d，EIEN组患者血D-乳酸水平仍较高，血内毒素水平基本恢复正常，与EN组和PN组比较有差异(P＜0.05)，三组患者术后并发症发生率有差异(P＜0.05)。

3 讨论

OJ患者手术复杂，术后由于麻醉、胃肠暴露、手术刺激等原因，使胃肠运动和消化吸收功能受抑制，术后并发症发生率高。胆道梗阻对于营养物质的消化、吸收和代谢有影响。重度梗阻性黄疸患者术后并发症的发生率和死亡率分别高达40%～60%和15%～20%，术后早期生态免疫肠内营养能明显改善免疫和刺激肠黏膜细胞的增殖和修复，避免因长时间PN造成肠黏膜萎缩变薄，有效提高患者机体免疫功能和增强肠黏膜屏障功能〔2〕。

早期应用生态免疫营养(瑞能)添加安凯舒，含有谷氨酰胺(Gln)和微生态制剂(金双歧)均具有对肠屏障功能的保护作用，尤其是应激状态下肠黏膜快速生长和分化细胞的条件必需氨基酸，对维持和改善肠黏膜的结构与功能具有重要意义。Gin还有重要的免疫调节作用，阻止肠黏膜分泌IgA浆细胞和其他淋巴细胞的减少，增强肠淋巴组织(GALT)功能，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的移位，降低危重患者感染的发生率〔3〕。微生态制剂(金双歧)能改善肠道微生态和肠功能，但增强机体免疫功能的能力有限，常需联合应用免疫营养，使二者形成优势互补，故被称作生态免疫营养。生态免疫营养既能利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌过度生长，又能通过其中的免疫营养素提高机体的免疫功能。

肠黏膜屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障与生物屏障组成，正常的肠黏膜屏障功能，可有效防止肠腔内有害物质如内毒素或细菌穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环〔4〕。OJ可导致肠黏膜机械屏障、免疫屏障与生物屏障均发生损害。胃肠道分泌物，如胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶等构成了具有一定杀菌作用的化学屏障;而OJ患者因肠道缺乏胆汁，使肠黏膜的化学屏障也受到损害。血D-乳酸水平是肠黏膜损伤早期诊断的敏感指标，D-乳酸系细菌发酵的代谢产物，正常情况下很少被吸收，人体内没有将其快速降解的酶系统〔5〕。肠黏膜受损、通透性增高时，肠道菌产生大量的D-乳酸通过受损黏膜进入血循环，使血浆D-乳酸水平升高，因此检测血浆中D-乳酸水平能及时反映肠黏膜损害的程度和通透性变化。

内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖(LPS)成分〔6〕。正常情况下，内毒素少量间歇地由肠道吸收，经门静脉进入肝脏后被枯否细胞清除。当机体受到严重损伤或接受长期的肠外营养时，肠黏膜有可能发生通透性增高，导致细菌和内毒素易位。当门静脉血内毒素浓度增高时，刺激肝脏枯否细胞释放一系列细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-1、IL-6、自由基等引起全身多脏器损害。

PN是临床普遍使用营养治疗方式，但具有较多并发症，如导管性并发症、代谢性并发症、肝损害和胆汁淤积、肠屏障功能损害、免疫抑制和细菌移位等〔7〕;而且价格较贵。近年来，OJ病人术后施行早期EN有诸多优点，能直接为肠道供应能量及营养物质，保持小肠黏膜细胞的结构及功能完整，提高肠道黏膜免疫功能，有效降低机体炎症反应，缩短全身性炎症反应综合征的持续时间，提高机体免疫力，降低手术后的机体蛋白消耗，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，改善病人营养状态，且可促进肠蠕动、防止肠内菌群移位，有助于预防肠源性感染和多器官功能障碍〔8〕。

老年OJ患者围术期存在免疫功能障碍，是患者术后并发症发生较高原因之一。目前，围术期OJ患者免疫功能障碍发生机制尚不清楚，但梗阻、手术创伤、肠道屏障功能障碍、内毒素血症等起重要作用。EIEN组和EN组术后第7天时，血浆免疫指标明显改善，表明OJ老年患者术后应用EN安全可行，明显改善免疫状况〔9〕。本研究还发现，EN组和PN组均能改善患者营养状况，但是PN组不能很快纠正患者术后免疫紊乱，表明EN对免疫功能改善作用并非营养状况改善所致。近年来，肠黏膜免疫功能受到重视，肠道被认为是机体最大免疫器官，其功能关系到肠黏膜屏障功能，而且与全身免疫功能有关。EN供给肠黏膜免疫细胞足够营养基质，激活肠道神经内分泌免疫轴，有助于维持肠黏膜免疫和全身免疫功能〔10〕，但其确切机制有待于深入研究。

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