张 琦 李映雪 尚小明 刘晓堃 薛忠文 韩全乐 (唐山市工人医院心内三科，河北 唐山 063000)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)治疗的一种重要手段。但介入术后还可能出现支架内再狭窄或未行介入治疗的其他冠状动脉病变有可能逐渐加重，出现严重狭窄的粥样斑块病变。支架内再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应。当内皮细胞受损，必然引起内皮细胞分泌和释放多种血管活性物质和细胞因子，是PCI术后并发症发生的原因之一〔1，2〕。因此，保护血管内皮细胞及功能，纠正血管活性物质和细胞因子的紊乱，是目前药物治疗CAD及PCI术后的新热点。本研究应用具有活血化瘀、化痰通脉功效的参芍口服液治疗，观察其对PCI术后患者血清血管活性物质和细胞因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年5月1日至2012年3月30日入住唐山市工人医院心内科部分接受PCI治疗的CAD患者1 023例，并已剔除了资料不完整的病例。1 023例PCI术后患者按随机对照原则分入常规服药组514例和参芍口服液组509例，常规服药组:术后皮下注射低分子肝素5 000 U，每12 h 1次，连续5～7 d;服用氯吡格雷75 mg，每日1次，至少服用15个月;长期服用阿司匹林100 mg，每日1次;长期服用立普妥20 mg，每日1次;在术后用药基础上根据患者个体情况常规服用血管扩张剂、降压药或降糖药等。参芍口服液组:在常规用药的基础上加用参芍口服液(批准文号:冀药制字Z20050957，由唐山工人医院制剂室提供)，10 ml，每日3次。冠心病诊断标准参照国际心脏病学会和协会(1SFC)及世界卫生组织(WHO)临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》(1979年)〔3〕。入选标准为既往未接受过PCI术或冠状动脉旁路移植术、本次住院有冠心病介入治疗指征并行血管支架植入患者。排除重度神经官能症;合并重度高血压;严重心肺功能不全;重度心律失常;严重肝、肾、造血系统原发性疾病;外周神经系统疾病患者;18岁以下;妊娠或哺乳期妇女。

1.2 检测指标 采用ELISA方法测定血清中血管活性物质:内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血栓素B2(TXB2)及细胞因子:白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、转化生长因子(TGF)-β1水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件行t及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组的性别比例、平均年龄、糖尿病比例、脑卒中比例、高血压比例、吸烟比例、饮酒比例以及平均收缩压、舒张压、体重指数(BMI)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、葡萄糖(Glu)水平两组差异无显著性(表1)。

2.2 两组患者用药前后血管活性物质水平 用药前两组患者检测指标水平均偏高，用药后两组患者上述指标均呈下降趋势。用药12 w时参芍口服液组与常规服药组同期相比，ET、AngⅡ、TXB2水平降低更显著(均P＜0.05)(表2)。

2.3 两组患者用药前后细胞因子水平 见表3。用药前两组患者IL-6、TNF-α和TGF-β1水平均偏高，用药后两组患者上述指标均呈现降低趋势。用药12 w时参芍口服液组血清IL-6和TGF-β1水平较同期常规服药组患者降低更显著(均P＜0.05)。

2.4 药物不良反应 参芍口服液组2例原有慢性胃炎患者服药1 w后有胃部不适，经对症处理后消失;常规服药组1例服药后面红、头痛、头晕，经对症处理后症状消失。两组治疗期间血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血清电解质检查均无异常。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别 n 性别 年龄 糖尿病 脑卒中 高血压 体重指数 收缩压 舒张压(男/女)(岁)(%)(%)(%)(kg/m2)(mmHg)(mmHg)常规服药组 514 441/73 65.5±7.8 24.71 5.07 55.84 26.0±3.1122.9±16.6 76.1±11.4参芍服药组 509 438/71 65.6±7.9 27.37 5.56 53.91 26.1±3.2 121.3±17.3 75.4±10.6 P值 0.849 6 0.803 2 0.338 2 0.731 2 0.540 5 0.942 5 0.139 7 0.35 n TCHDL-CLDL-CTGGlu吸烟饮酒组别(mmol/L)蛋白(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(%)(%)常规服药组 514 5.12±1.02 1.03±0.25 2.43±0.81 1.75±1.275.94±1.90 70.98 40.35参芍服药组 509 5.14±0.96 1.02±0.26 2.41±0.76 1.70±0.94 5.88±2.08 69.65 41.67 P值 0.501 4 0.811 0.677 5 0.467 7 0.452 7 0.645 9 0.731 2

表2 两组患者血管活性物质水平比较(±s，ng/L)

表2 两组患者血管活性物质水平比较(±s，ng/L)

与用药前比较:1)P＜0.05;与常规服药组同期相比:2)P＜0.05，下表同

组别 n ET AngⅡ TXB2常规服药组514用药前 137.48±16.34 62.37±6.21 231.82±26.71用药4 w 102.39±14.821)43.29±5.371)168.88±18.011)用药12 w 90.52±12.371)36.72±4.341)128.65±12.161)参芍口服液组509用药前 142.48±16.72 61.72±6.61 239.19±27.76用药4 w 99.53±15.851)44.78±5.521)159.13±18.741)用药12 w 72.47±11.971)2)23.57±4.581)2)103.68±11.191)2)

表3 两组患者细胞因子水平比较(±s)

表3 两组患者细胞因子水平比较(±s)

组别 n IL-6(pg/ml)TNF-α(ng/ml)TGF-β1(μg/L)常规服药组514用药前 49.61±5.53 42.87±5.91 36.32±8.76用药4 w 47.22±5.52 37.91±4.481)32.35±6.591)用药12 w 48.14±6.48 33.76±4.671)30.17±6.011)参芍口服液组509用药前 50.71±8.93 44.75±6.23 38.64±8.61用药4 w 48.69±6.73 42.40±5.31 31.95±6.761)用药12 w 43.64±2.371)2)35.51±4.341)26.87±6.161)2)

3 讨论

PCI是治疗CAD的重要措施，与常规药物治疗相比，PCI治疗改善冠脉血供效果确切，明显减轻心肌缺血症状，提高CAD患者的生活质量，但术后血管支架内再狭窄及支架内血栓形成的发生也已成为制约手术远期效果的主要障碍之一〔4〕。

PCI不可避免地损伤内皮细胞。血管内皮是人体最大且功能异常活跃的内分泌、旁分泌及自分泌器官。血液中ET、AngⅡ和血栓素A2(TXA2)是非常重要的血管活性物质，其含量对于血管张力的变化及血压的控制具有极为重要的作用。ET是目前发现的收缩作用最强的血管活性物质之一，是血压稳定及血循环功能正常的关键物质，冠状动脉对ET最为敏感，在冠状动脉粥样硬化部位，ET受体密度约为正常的两倍，ET主要通过提高细胞内Ca2+浓度发挥收缩血管作用。ET升高可能是导致PCI术后并发症发生的原因之一〔5〕。AngⅡ是体内作用最为重要和广泛的物质，是缩血管活性物质之一，AngⅡ的血管收缩和促炎症效应，可导致炎性细胞因子、黏附分子以及许多其他调节转录、凋亡和细胞增殖的基因表达改变〔6〕。TXB2可作为判断TXA2含量的指标，TXB2水平升高增加了血栓形成的风险，是PCI术后发生血栓形成和血管事件的独立危险因素〔7〕。

细胞因子在细胞免疫反应和介导炎症反应中起重要作用。IL-6是一种多功能细胞因子，可调节多种细胞的生长与分化，在许多疾病的发生发展中发挥重要作用。发病时IL-6水平增高，临床上检测IL-6水平可反映患者的病情变化。TNF-α是一种促炎细胞因子，并参与正常炎症反应和免疫反应，在许多病理状态下释放增加。TGF-β1可以影响多种细胞的生长、分化、细胞凋亡及免疫调节等功能。此3种细胞因子均为敏感的炎性标志物，对血管内皮细胞有直接损伤作用，可通过促进血管平滑肌细胞增殖，诱导内皮细胞黏附分子产生，加速动脉粥样硬化的形成、加重以及PCI术后的支架内再狭窄〔1〕。

参芍口服液是利用现代先进的技术工艺研制的高效、速效中药新制剂，是本课题组尚小明教授经过多年临床研究发明，该药以《素问·至真要大论》“坚者削之，留者功之”为立法依据，以活血化瘀为治疗原则，兼以补气通络。主要成分为丹参、黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、水蛭、清半夏，具有活血通脉、止痛化瘀的功效。本研究结果提示参芍口服液可通过调节上述指标的表达，对PCI术后患者发挥较全面的心血管保护作用，为CAD和PCI术后支架内血栓形成和支架内再狭窄的防治提供了新的用药手段，对减少支架内再狭窄和重要心脏不良事件的发生起着一定作用。而检测血清血管活性物质和细胞因子水平，对PCI术后支架内血栓形成和再狭窄的发生有一定的预测性价值，还在一定程度上能反映其他部位粥样斑块的稳定情况，可作为PCI术后CAD二级预防可行的临床观察指标，也为CAD的发病机制、病理生理变化及治疗提供依据。

1 李 军，杨慧玲.阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者介入治疗后血清IL-6、hs-CRP及血脂的影响〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(15):2846-8.

2 杨 蕾，王丽娟.冠状动脉支架内再狭窄的相关性因素分析〔J〕.中国动脉硬化杂志，2013;21(5):449-53.

3 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准〔J〕.中华心血管病杂志，1981;9(1):75-6.

4 Van Buuren F，Dahm JB，Horskotte D.Stent restenosis and thrombosis:etiology，treatment，and outcomes〔J〕.Minerva Med，2012;103(6):503-11.

5 Javeshghani D，Barhoumi T，Idris-Khodja N，et al.Reduced macrophagedependent inflammation improves endothelin-1-induced vascular injury〔J〕.Hypertension，2013;62(1):112-7.

6 Tsuda T，Griendling KK，Ollerenshaw JD，et al.Angiotensin-Ⅱ and endothelin-induced protein phosphorylation in cultured vascular smooth muscle cells〔J〕.J Vasc Res，1993;30(5):241-9.

7 Watanabe H，Ueda T，Miura M.Thromboxane A2(TXA2)，thromboxane B2(TXB2)〔J〕.Nihon Rinsho，2010;68(Suppl 7):33-7.