王颖颖，刘贵京

1 临床资料

患者女性，65岁，主因“反复心前区紧缩感2年，加重2天”，于2014-05-06入院。患者2年前，情绪激动后出现心前区紧缩感，持续15～30 min，自行缓解。无明显喘憋感，不伴有胸痛、肢体放射痛，无恶心、呕吐及肢体浮肿。曾行彩色多普勒超声心动图检查：左心室增大；冠状动脉（冠脉）计算机断层摄影术（CT）：冠脉轻度狭窄。2天前，患者因情绪激动再次发作入院，程度类似上次发作。既往糖尿病5年，期间用药不规范，现服用自制中药，间断监测空腹血糖5.1～5.7 mmol/L。入院查体：体温36℃，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60 次 /min，呼吸20 次 /min。患者入院心电图示（图 1）：窦性心律，V1～V3T波倒置。

图1 患者入院时心电图

图2 2014-05-07上午11时患者发病时心电图

入院诊断为:冠心病，不稳定性心绞痛，2型糖尿病。给予心内科常规治疗，病情稳定无发作。2014-05-07上午11时患者突发头晕、恶心、大汗，伴有心前区紧缩感，血压145/85 mmHg，血糖2.6 mmol/L，即时心电图（图2）示:心率94次/min，窦性心律，电轴左偏，完全性左束支传导阻滞。考虑冠脉痉挛可能性大，给予地尔硫片，葡萄糖液静脉滴注，余治疗不变,持续30 min好转。上午12时复查心电图大致如图 1（ 窦性心律 , V1～V3T 波倒置 ）。2014-05-08上午11时患者再次出现突发头晕、恶心、大汗伴心前区紧缩感，测血压148/85 mmHg,血糖2.1 mmol/L，心率98次/min，发作时心电图大致同图2，立即给予口服地尔硫片，葡萄糖静脉滴注，持续30 min好转。心电图示：窦性心律，V1～V3T 波倒置。

2 讨论

本例患者两次出现头晕、恶心、大汗，伴有心前区紧缩感，查血糖低，心电图显示为完全性左束支传导阻滞，均经静脉补充葡萄糖及对症治疗后症状消失，心电图恢复正常，低血糖所致的完全性左束支传导阻滞确立。众所周知，低血糖是糖尿病治疗中的常见不良反应之一[1]。低血糖引起的完全性左束支传导阻滞的报道尚少见。研究数据显示，恰当的血糖控制可减少心血管事件的发生[2]。然而，过度的血糖控制也会增加低血糖发生的危险，因此在临床上我们应加以注意。在低血糖发生时心电图出现的完全性左束支传导阻滞现象与房室传导、心室除极和复极，血钾的变化有密切相关。确切的机制尚不明确，有文献提出一些假说：糖尿病神经病变学说，受损的肾上腺素反应学说，反复低血糖引起交感反应的钝化，中枢神经低血糖症学说[2]，腺苷积聚学说和中枢迷走神经兴奋学说[3,4]。研究表明补充血钾能减少低血糖相关的心律失常，应用β受体阻滞剂和侧脑室葡萄糖输注可以减少严重低血糖症引起的心律失常和总死亡率[4]。但是，仍然需要确定的是预防低钾血症或阻断儿茶酚胺的释放或侧脑室葡萄糖静脉输注是否可以防止心律失常发生。总之，低血糖导致的缓慢性心律失常的确切机制还不清楚，有待进一步研究。

[1]Amy LC, Conor J, Simon J. Even silent hypoglycemia induces cardiac arrhythmias. Diabetes, 2014, 63: 1457-1459.

[2]Sandeep C, Aditya K. Does hypoglycemia cause cardiovascular events.Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16 : 102-104.

[3]Gill GV, Woodward A, Casson IF, et al. Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes-the“dead in bed”syndrome revisited.Diabetologia, 2009, 52: 42-45.

[4]Candace M, Dorit D, Stefanie C, et al. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are Mediated by sympathoadrenal activation.Diabetes, 2013, 62: 3570-3581.