赵亮 张百华 高树庚 薛奇

北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院胸外科，北京 100021

51例食管基底细胞样鳞癌外科治疗及预后分析

赵亮 张百华 高树庚 薛奇#

北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院胸外科，北京 100021

目的食管基底细胞样鳞癌（basaloid squamous cell carcinoma of the esophagus，BSCCE）是一类少见的具有独特病理特征的鳞癌亚型，本研究旨在探讨BSCCE的临床特征及预后。方法回顾性分析经手术和病理证实的51例BSCCE患者的临床资料,并与同期手术的食管低分化鳞癌患者进行生存比较。结果51例BSCCE患者，包括Ⅰ期5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例。其中35例患者接受胃镜检查，仅有4例（11.5%）被诊断为基底细胞样癌。所有BSCCE患者的中位生存期为31个月，1年、3年、5年总生存率分别为81.6%、45.9%和29.5%；同期典型食管低分化鳞癌患者的中位生存期为32.5个月，1年、3年、5年总生存率分别为76.1%、47.8%和32.4%（P=0.821）。Cox多因素分析显示，肿瘤发生部位、病理TNM分期均是影响BSCCE手术预后的独立因素。结论BSCCE恶性程度高，其预后与食管低分化鳞癌相近。

食管癌；基底细胞样鳞癌；手术；预后

Oncol Prog,2015,13(1)

基底细胞样鳞癌是一类罕见的鳞癌亚型，具 有独特的病理特征，多发生于头颈等部位[1-3]。其发生于食管的报道相对较少，以往常与腺样囊性癌、小细胞癌及传统的低分化鳞癌等相混淆[1，3]。但自Wain于1986年提出基底细胞样鳞癌的概念以来[4]，发生于食管的病例报道逐渐增多，并引起研究者们的重视。目前，关于BSCCE患者的预后尚存在争议，部分研究者认为其长期生存率与典型食管鳞癌患者的无明显差异，但亦有部分学者报道BSCCE的生存率极低[5-7]。此外，关于BSCCE的治疗原则亦无定论。本研究回顾性分析BSCCE患者的临床资料，并与同期食管低分化鳞癌患者进行生存比较，以进一步探讨本病的临床特点、治疗原则及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院1999年3月至2004年12月经手术治疗的51例BSCCE患者的临床资料，其占同期于我院治疗的食管癌患者的1.8%。其中包括男性43例，女性8例，平均年龄为60.61岁（41～79岁）。病程由2周至9个月不等，中位病程时间为2个月。全组TNM病理Ⅰ期患者有5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例。另选择67例经手术治疗的典型食管低分化鳞癌患者，按照TNM分期与BSCCE组患者进行匹配和比较，分析两组患者的预后差异。所有患者均在术前进行上消化道造影、胸部CT及腹部超声检查，术后均按照世界卫生组织食管癌病理诊断标准确诊，并采用《美国癌症研究联合会癌症分期手册》（第7版）进行TNM分期。

1.2 治疗方法

所有的BSCCE患者均接受了手术治疗，采用胃替代食管重建术，其中进行食管-胃胸内吻合术者48例，食管-胃颈部吻合术者3例，并常规进行胸、腹部区域淋巴结清扫术。全部患者术前均无放疗史，有15例接受术后放疗，均采用6MV-X线的二维放疗技术，按照常规分割剂量照射，放疗中位剂量为60Gy（58.0～70.0Gy）。术后有7例患者接受化疗，主要采用含铂类的联合化疗方案（如顺铂联合紫杉醇等）。另外67例食管低分化鳞癌患者均进行手术切除，术式与BSCCE患者相似。术后有21例患者接受辅助放疗，17例接受辅助化疗。

1.3 随访

全部食管癌患者均经门诊复查或电话随访，截至2012年6月底，共有4例患者失访，随访率为92.2%。平均随访时间为36.3个月（1～144个月）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 15.0进行分析。BSCCE与食管低分化鳞癌的组间差异采用t检验或卡方检验进行比较。生存期自手术日开始计算，至患者死亡或随访满5年为止，应用Kaplan-Meier法分析长期生存并绘制生存曲线，各组间生存差异采用Log-rank法进行比较。多因素分析采用Cox风险回归模型进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

所有的51例BSCCE患者中，首次就诊时表现为吞咽困难者有47例（92.2%）、消瘦者有10例（19.6%）、吞咽疼痛者有5例（9.8%）。其临床表现与67例典型食管低分化鳞癌患者基本一致，仅肿瘤直径平均长度长于低分化鳞癌，此外，BSCCE中有饮酒史的患者比例亦低于鳞癌（表1）。术前共有35例BSCCE患者接受胃镜检查，其中仅4例（11.5%）被诊断为基底细胞样癌，其余主要诊断为鳞癌（26例，74.3%）。但所有患者经术后病理检查均确诊为BSCCE（表1）。

根据肿瘤造影分型，BSCCE包括髓质型26例（51.0%）、蕈伞型13例（25.5%）、腔内型4例（7.8%）、溃疡型2例（3.9%）及早期斑块型6例（11.8%）。显微镜下肿瘤组织表现为基底细胞样癌成分为主，部分伴有不等量的鳞癌表现。13例患者接受了免疫组化检查，其中AE1/AE3（10/ 10）、Bcl-2（7/8）多表现为阳性，其余尚有P53（2/ 3）、SYN（2/4）、S-100（2/11）等不同程度地表现为阳性。

2.2 治疗结果

所有的51例BSCCE患者中，有46例获得根治性切除，5例接受姑息性切除，总切除率为90.2%。术后有3例发生并发症，其中出现术后出血、乳糜胸及伤口感染者各1例，无患者在围术期死亡。所有患者均常规接受胸、腹二野淋巴结清扫，中位淋巴结清扫数为21枚（6～57枚），其中21例伴有淋巴结转移。

2.3 生存分析

51例BSCCE患者的中位生存时间（MST）为31个月，1年、3年、5年总生存率分别为81.6%、45.9%和29.5%，类似于典型食管低分化鳞癌患者的32.5个月的MST和分别为76.1%、47.8%、32.4%的 1年、3年、5年生存率（均P＞0.05）。影响其预后的单因素分析结果显示，患者性别、年龄、病变长度（≤5 cm）、术后放疗及术后化疗均与预后无显著的相关性（均P＞0.05，表2）。而肿瘤发生部位、病理T分期及病理TNM分期均与预后相关（均P＜0.05）。

表1 BSCCE患者与低分化鳞癌患者的临床资料比较

其中，肿瘤位于食管胸骨中上段患者组的MST为27.0个月，1年、3年、5年总生存率分别为77.4%、31.0%和15.5%，差于肿瘤位于食管下段组患者59.0个月的MST和分别为86.4%、63.6%、 47.1%的1年、3年、5年总生存率（均P＜0.05，图1）。此外，病理Ⅰ/Ⅱ期患者的MST为38.0个月，1年、3年、5年OS分别为90.6%、56.3%、39.7%，而Ⅲ期患者的MST为20.0个月，1年、3年、5年OS分别为64.7%、25.9%和9.7%，差异均有统计学意义（P=0.008，图2）。

Cox多因素分析显示，肿瘤发病部位（Wald值4.175，P=0.041，HR=0.458）及病理 TNM 分期（Wald值4.057，P=0.044，HR=2.074）均是独立的预后影响因素。

3 讨论

表2 影响BSCCE患者手术后生存的单因素分析

BSCCE发病率低，文献报道仅为0.77%～5.0%[3，8-9]，本研究结果显示为1.8%。其临床表现常无特异性，与典型的食管鳞癌难以鉴别。本研究结果表明，BSCCE主要发生于男性人群，平均发病年龄为60.61岁，病变多位于食管胸骨中下段。患者的首发症状主要为吞咽困难，但病程相对较短，中位病程仅2个月。其影像学表现及病理大体分型与典型食管鳞癌相比无差异，与文献报道一致[9-11]。

BSCCE常无特征性的临床表现，其术前诊断主要依靠内镜活检。通常情况下，内镜下仅能取到少量表浅的肿瘤组织，但由于BSCCE常包含与其他肿瘤相似的成分，Chen等[9]与Morice等[12]认为，活检难以与腺样囊性癌、低分化鳞癌甚至小细胞癌等相鉴别。本研究中，仅11.5%的患者通过胃镜活检获得正确诊断。结合本研究结果及其他文献[3，6，9，12]，我们认为，部分未手术的患者存在漏诊的可能，因此，BSCCE的真实发病率应当高于文献中已报道的发病率；并且，活检时也应对肿瘤进行多点、深部取样以进一步提高诊断的准确率。此外，尚有研究者[13]认为，窄谱成像放大内镜（narrowband imaging magnified endoscopy）有助于提高BSCCE的诊断率。

BSCCE的病理形态特殊，镜下常表现为癌组织呈实性生长，细胞紧密排列，呈巢状、分叶状或小梁状分布，中间可见小腺腔样结构和灶状粉刺样坏死；肿瘤细胞核深染，有少量嗜碱性细胞质[1-3，5-8]。其诊断主要依靠显微镜下的形态学表现，但由于部分病例中同时可见黏液表皮细胞、腺管样分化或腺样囊性癌样表现，甚至有些病例中同时含有侵袭性鳞癌、小细胞癌的成分[3，14-15]。因此，过去该病常与腺样囊性癌、小细胞癌、低分化鳞癌等相混淆。本研究中部分病例伴有鳞癌表现，文献报道BSCCE常包含有多种成分，表现出多向分化的潜能，因而推测其可能起源于鳞状上皮中的多能干细胞[4，16]。与典型鳞癌相比，BSCCE表现出更高的增殖活性和凋亡指数，其侵袭性亦高于普通的鳞癌[8]。本研究中41.2%的患者伴有局部淋巴结转移，而文献报道[6，10，15]有65.2%～76.7%的手术患者伴有淋巴结转移，且多数患者死于随后发生的远处转移，其发生远处转移的概率高于典型的鳞癌，表明本病恶性程度高，肿瘤转移能力更强。

研究者们对BSCCE患者的预后尚存有争议。文献报道其5年生存率为0～42%[5，9-11]。Sarbia等[8]分析了17例BSCCE后认为，其5年生存率与典型的食管鳞癌无明显差异。但Chen等[9]报道，26例BSCCE患者的中位生存时间为29.0个月，短于食管高分化鳞癌者的74.0个月，而与中低分化鳞癌患者的长期生存情况无统计学差异。在另一些研究中[5-6]，BSCCE患者的3年生存率极低。本研究中，所有BSCCE患者的中位生存时间为31个月，优于同期食管小细胞癌患者的14个月[7]，而与同期治疗的典型食管低分化鳞癌相近（32.5个月），两者比较差异无统计学意义。

由于BSCCE较为少见，已有的文献报道均为病例数较少的回顾性研究，尚未形成标准的治疗方案，目前的治疗也多是基于典型食管鳞癌的治疗经验。在本组患者中，手术切除为首选的治疗方式，一方面可以进一步明确诊断，另一方面还可起到治疗作用。多因素分析显示，病理TNM分期为独立的预后影响因素，对于Ⅰ/Ⅱ期的患者，术后MST为38.0个月，明显优于Ⅲ期的20.0个月。因此，手术切除仍然是值得推荐的治疗方式，尤其对于分期较早的病例，根治性手术切除可获得较好的效果。

有研究[17]认为，发生于头颈部的基底细胞样鳞癌对放疗敏感，放疗可获得与典型鳞癌相似的局部控制率。但本组研究中未观察到类似的结果，这可能与接受术后放化疗的患者分期相对较晚有关，有待通过扩大研究样本量、减小组间差异来进一步明确原因。此外，Takemura等[18]的研究认为，与典型的食管鳞癌相比，BSCCE对氟尿嘧啶更容易耐药。虽然以铂类为主的化疗方案在典型的食管鳞癌中可获得一定疗效，但考虑到BSCCE组织成分的多样性与病理表现的特殊性，其在BSCCE中的有效性仍需进一步验证。

总的来说，BSCCE具有独特的病理特征，其恶性程度高，患者的预后好于食管小细胞癌的，而与食管低分化鳞癌的相近。手术治疗具有重要的意义，在明确诊断的同时亦起到治疗作用，但术后容易出现远处转移和区域淋巴结的复发，因而辅助放化疗仍有其必要性。因为BSCCE存在特殊的病理特征和生物学行为，所以有待进一步探讨更为有效的综合治疗模式。

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Analysisof surgical treatmentand prognosisof 51 casesof basaloid squamous cell carcinomaof theesophagus

ZHAO Liang ZHANG Bai-hua GAO Shu-geng XUEQi#

Departmentof Thoracic Surgery,the Cancer Institute&Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciencesand Peking Union MedicalCollege, Beijing 100021,China

ObjectiveBasaloid squamous cell carcinoma of the esophagus(BSCCE)is a rare and distinct pathological variant of squamous cell carcinoma,the aim of the study was to investigate the clinical characteristics and treatment modalities of this disease.MethodThe clinical data of 51 patients w ith BSCCE that received surgical treatment in the Cancer Hospital and Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,from March 1999 to December 2004 were retrospectively analyzed.The long-term survival of BSCCE was compared w ith that of poorly differentiated squamous cell carcinoma of the esophagus(PSCC)treated in our hospital in the same period.ResultFor all patients included,there were 5 in stage I,28 in stage II,18 in stage III.Among 35 patients received endoscopic biopsy, only 4 cases were diagnosed w ith BSCCE.Themedian survival time(MST)of BSCCE was 31 months and the 1-,3-and 5-year overall survival rates(OS)were 81.6%,45.9%,and 29.5%,respectively,while the MST of PSCC was 32.5 months,1-,3-and 5-year OS were 76.1%,47.8%,32.4%,respectively(P=0.821).In Cox'smultivariate analysis,both tumor location and pathological TNM stage were found to be independent prognostic factors.ConclusionBasaloid squamous cell carcinoma is an aggressive disease w ith poor prognosis close to that of PSCC.Surgical resection,which could help to make a definitive diagnosis and achieve radical resection,should be recommended.

esophageal cancer;basaloid squamous cell carcinoma;surgery;prognosis

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.01.19

#通信作者（corresponding author），e-mail：dr_xueqi@126.com

2014-10-17）