姚阳

上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科，上海 200233

导读

骨转移癌个体化治疗以规范化综合治疗为前提

姚阳

上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科，上海 200233

姚阳，主任医师、教授，博士研究生导师，上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科主任，肿瘤实验室、肿瘤教研室主任。主要从事骨及软组织肿瘤、复杂肿瘤骨转移诊断和综合治疗方面的研究。主要学术任职：中华医学会肿瘤分会委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会常委、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常委、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执行理事、国家卫生计生委抗肿瘤合理用药组专家、上海肿瘤学会副主任委员、上海抗癌协会常务理事、上海癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员、上海肉瘤专业委员会副主任委员、上海传统医学专业委员会副主任委员、上海乳腺癌专业委员会常委等；《癌症进展》《肿瘤》《临床肿瘤学杂志》等杂志编委。多年来，以第一作者和通信作者身份发表学术论文百余篇，其中SCI收录四十余篇。主持2项国家自然基金项目的研究。SF-86细胞获国家发明专利。

近年来，随着对肿瘤疾病认识的不断深入，晚期肿瘤患者这个庞大的群体也越来越受到人们的关注，其中约一半的患者存在骨转移。虽然多数骨转移患者的治愈希望已非常渺茫，但是不同治疗方法为患者带来生活质量和生存期方面的差异却有天壤之别。

近几年，通过积极开展恶性肿瘤骨转移继续教育活动，以及《恶性肿瘤骨转移的诊断与治疗》专家共识的发行，大多数国内肿瘤界同行已经熟知骨转移所致骨相关事件（skeletal related events，SRE）的内涵及其危害，并在工作中予以足够的重视，同时采取了积极的防治措施，但骨转移治疗的合理性及疗效仍有待进一步提高。在分析亲历的一些疗效不尽如意的临床病例资料后，有以下几点体会与国内同行交流、共勉。

1 骨活检是骨转移诊断的金标准

目前，仍有不少的医生仅根据ECT和临床病史资料，甚至动用PET-CT来诊断骨转移，忽视CT或MRI在骨转移诊断中的作用而造成误诊，不重视作为骨转移诊断金标准的骨穿刺活检。殊不知，骨转移灶的临床病理特征和分子生物学行为可能与原发肿瘤完全不同，骨活检不仅可以用于明确骨转移的诊断，更重要的是可以提供转移病灶的病理分型、激素受体或靶向基因的表达等信息，用于指导临床治疗，从而避免盲目治疗和过度治疗。

2 获益最大化是治疗的根本目的

骨转移的治疗目的是预防和治疗SRE，在提高生活质量的前提下延长患者的生存期。因此，不同的患者需要接受个体化的、合理的治疗计划。骨转移患者的首诊科室往往根据自己熟悉的技术首先实施治疗，未制定可逐步实施的、长期且合理的治疗计划，这种局限性有时无法做到患者获益的最大化。这常常导致肿瘤进展或并发症的发生，严重影响患者的生活质量，最终导致总生存期的缩短。

3 内科治疗选择先考虑疾病类型

双膦酸盐类药物是治疗骨转移的基本药物，其进入中国治疗肿瘤骨转移至今已近20年。第三代双膦酸盐唑来膦酸在防治SRE方面的疗效明显优于前两代且不良反应也明显降低，不排除其有一定的抗肿瘤作用和延长患者生存期方面的作用。虽然细胞毒性药物治疗对化疗敏感的肿瘤骨转移可能使患者获益，但是化疗时机的把握和化疗疗效的预测均需慎重，切记盲目化疗有害无益。

内分泌治疗用于激素敏感型肿瘤患者，靶向治疗用于有分子治疗靶点的患者，疗效均优于化疗，与唑来膦酸联合可以使骨转移患者明显受益，应优先于化疗。

4 局部治疗手段不可或缺

局部治疗是骨转移患者不可或缺的治疗手段，与内科治疗相结合可以预防和治疗严重的SRE。近年来骨转移局部治疗手段更新得很快，DSA引导下的椎体成形术（骨水泥）治疗顽固性疼痛、防止病理性骨折和脊髓压迫等均取得了令人满意的疗效，同时避免了较大的手术创伤。立体定向放射技术（SBRT）的发展给脊柱转移患者提供了保守治疗的机会，其疗效较常规放疗技术有了较大幅度的提高，对部分病例的疗效堪与手术媲美。

骨骼是人体重要的器官之一，共有206块，每块均承担不同的功能。骨转移患者的原发病灶、转移部位及破坏程度均有不同。值得一提的是，严重SRE（如病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等）的预防比治疗更加重要。因此，临床医生需要在规范化综合治疗的前提下实施高度个体化治疗。随着科学技术的发展，骨转移治疗的手段也日新月异。地诺单抗（denosumab）、223Ra即将进入中国，质子、重粒子放疗技术日臻成熟，我们相信它们一定会为骨转移患者进一步提升疗效。