郑伟芬，金惠仙，王俊娟

（金华市中心医院，浙江金华 321000）

鲍曼不动杆菌（Ab）是一种革兰阴性球杆菌，主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等［1］。随着大量广谱抗菌药物的应用以及各种侵入性操作的增多，Ab已成为重要的医源感染菌之一，对冠心病监护病房（CCU）中的危重患者威胁很大。因此，控制和预防CCU 内Ab感染对预防医院感染十分重要。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系，主要对各项护理工作进行全面控制，从而达到提升护理服务水平的目的［2］。CQI的基本方法是PDCA 循 环，即 计 划（Plan）、实 施（Do）、检 查（Check）、行动（Action）［3］。2013年1月至12月，本院CCU 应用CQI管理后，Ab感染率明显降低，现报告如下。

1 方 法

1.1 计划

1.1.1 确定项目 2012年CCU 护士会讨论CQI项目，CCU 内Ab感染（目前CCU 内Ab感染率为17.2%）问题占护士提出的所有护理质量持续改进问题的70%，确定此问题为2013年CCU 的CQI项目。

1.1.2 原因分析 医护人员缺乏Ab感染的相关知识；医院感染管理制度落实不严格，CCU 内消毒、隔离措施未能严格按照医院感染控制标准实行；护理工作中对CCU 内医疗器械、用物的消毒监督不力；部分医护人员手卫生意识不强，各项操作前后及不同患者间操作切换时洗手依从性差；不同患者间医疗用品未能单独配置，常有交叉使用情况；对患者分泌物如痰液管理处置不规范；部分护理人员护理操作不规范，无菌观念不强；CCU住院时间长，周转慢，导致交叉感染率增高；CCU探视制度管理不完善；护理工作模式缺乏合理性。再者，CCU 内患者较多需要机械通气，而机械通气是导致Ab感染的高危因素之一。气管插管容易导致呼吸道黏膜损伤，降低黏膜防御功能，使口咽部或外源性的Ab直接进入下呼吸道而引起感染，加之呼吸机的管道系统难以进行彻底的消毒和灭菌，在含水、氧的环境中Ab更容易生长、繁殖，Ab的分离率最高，达40.4%。患者咳嗽反射弱，呼吸道分泌物易蓄积；患者病情重、高龄、全身情况差；大剂量广谱抗菌药物使用，导致Ab的耐药性日益严重，致使感染率上升。

1.1.3 因果分析图 根据CQI管理要求，绘制针对降低Ab感染率的因果分析图，见图1。

图1 因果分析图

1.1.4 设定目标 制定完整的CQI计划表，根据CCU 工作现况及护理人员能力设定控制CCU 内Ab感染率＜6.0%。

1.2 实施

1.2.1 成立CQI小组 由科室护士长及全科护士共12人组成，由感染质量控制员任组长，其他11名护理人员为组员。组长负责对科室感染病例及感染环节的监测，培训科室医务人员预防及控制医院感染知识，监督手卫生制度、无菌技术操作等制度的落实情况，不定时检查各项措施的落实情况。组员协助组长积极执行各项有效措施，督促医务人员严格落实手卫生制度、消毒隔离制度等，指导护理员、卫生员落实病房消毒隔离制度，指导配餐员、陪护、探视者的卫生规范，落实家属探视制度，及时反馈发现的问题。

1.2.2 根据感染原因采取相应护理对策 提高医护人员手卫生意识和手消毒的依从性，各项操作前后，进出CCU 及接触患者前后均应采取六步洗手法；出入CCU 要换鞋。加强CCU 病室的消毒与通风：CCU 病房增加循环风空气消毒机及床单元消毒机，每周1 次用循环风空气消毒机消毒2h；每日紫外线照射消毒1h，早、中、晚开窗通风，每次30min；病室内每日采用1∶100施康消毒液擦拭家具，喷洒地面；患者出院、转科后做好终末消毒。加强医疗器具的消毒，尤其是呼吸治疗器械消毒灭菌，所有用物一用一消毒，呼吸机管道48h更换消毒1次，湿化罐保持清洁及时更换灭菌蒸馏水，湿化器温度应维持约50℃；手电筒、听诊器、体温计等每床固定使用，禁止混用。及时、有效的清除气管切开或气管插管患者呼吸道分泌物，护士接触呼吸道分泌物时戴手套，手套一人一换，接触患者前后，彻底洗手。加强患者痰液管理，床旁放置加盖的小桶，里面套上一次性保鲜袋及消毒液，根据痰量定时收集，统一焚烧。加强口腔护理，2次／d，定期使用漱口液，减少Ab在口腔内定植。加快CCU 患者的周转时间，积极治疗原发病。增加营养，增强患者机体免疫力，防止呛咳造成误吸。CCU 采用新型分阶段探视模式，严格限制探视人员及其他人员进入CCU，控制探视人数及时间，同时探视人员进入CCU 前后需做好手卫生。

1.3 检查 针对制定的目标，组长不定期检查医务人员各项制度的执行情况，护理措施落实情况，发现问题，及时反馈存在问题，及时整改。

1.4 处理 CQI成员对每轮中发现的问题再次进行原因分析，转入第2个PDCA 循环去解决，最后制定规范的持续质量改进结果报告表。

2 效果评价

2012年1月至12月（未 实 施CQI前），CCU收治93 例患者，男69 例，女24 例；年龄58～79岁，平均70.2岁；均为冠心病，其中行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗81例。2013年1月至12月（实施CQI后），CCU 收治91例患者，男67例，女24例；年龄56～80岁，平均69.5岁；均为冠心病，其中行PCI治疗83例。CCU 不同时间段发生Ab感染情况见表1。

表1 CCU 不同时间段发生Ab感染情况

3 讨 论

Ab可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。由于CCU的患者病情危重，存在多种医院感染高危因素，极易感染Ab。CQI是在全面质量管理基础上发展的，是以系统理论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制［4］，最终目的在于增强患者及其他相关方面的满意度，更加科学的质量促进手段，是确保护理质量不断保持高水准、先进有效的方法。鉴于此，本科采用CQI，在分析Ab感染的原因后，发现Ab感染发生来源于2个途径，内源性途径主要是由于抗生素的不当使用造成体内先前对药物敏感的细菌产生耐药，外源性途径则主要是通过受污染的环境或医护人员传播。对于与患者接触最多的护士来说，掌握其相关知识，对患者做好隔离消毒措施并做好自身防护，尽可能防止感染的发生，避免感染的暴发流行尤为重要，推广六步洗手法［5］，提高医护人员手卫生依从性，以切断和减少外源传播途径。机械通气是导致CCU 内Ab感染的独立高危因素之一，而CCU 通气支持患者多，因此加强气道管理。加强患者营养支持治疗，提高患者免疫力，合理应用抗生素，减少内源性感染。采用新型的分阶段探视制度及领班护士负责制，并制定了相关的探视须知等，使CCU 管理工作更科学化、规范化。表1 显示，实施CQI 后CCU 患者的Ab感染率明显下降。

［1］常虹，张伟，王颖，等.鲍曼不动杆菌在ICU 的感染与预防［J］.天津护理，2012，20（1）：30－31.

［2］熊小玲，劳志刚，周晓周，等.持续质量改进在ICU 多重耐药菌感染控制中的应用［J］.现代临床护理，2012，11（12）：46－48.

［3］蒲丹，陈敏，张卫东，等.重症监护病房医务人员手卫生认知、依从性及相关影响因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（18）：2452－2454.

［4］郑惠芳，吴月萍，许金妹.持续质量改进在提高护士心电监护技能中的应用［J］.护理与康复，2014，13（9）：887－889.

［5］林美爱，徐金女，王敏丽，等.鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎的集束化护理［J］.护理与康复，2014，13（4）：336－338.