林文娟，钟紫凤

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

心脏电子植入装置（cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心脏起搏器、植入式体内电除颤器和心脏再同步化装置，是治疗各种威胁生命的心律失常和慢性心力衰竭的重要手段。囊袋感染是CIED 术后较为常见的并发症之一［1］，加剧了患者的经济负担和精神痛苦。据文献报道，国外CIED 术后囊袋感染的发生率为0.13%～12.6%［2］，国内为0.4%～14.3%［3］。为进一步了解影响CIED 术后囊袋感染的导管室相关危险因素，笔者对本院2011年1月至2012年12月，在导管室行CIED 植入术的1 016例出院患者临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合2008年ACC／AHA／HRS发布的心脏起搏器和抗心律失常装置植入指南或2006年ACC／AHA／ESC发布的室性心律失常与猝死指南规定的适应证［4－5］；植入患者手术观察期为1年。符合纳入标准患者1 016例。

1.2 分析方法 参照卫生部2000年医院感染诊断标准，起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道处出现切口红肿、线头外露伴脓痂覆盖或分泌物；囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄溃破、瘘管形成或发黑坏死，起搏器／导线不同程度外露均诊断为囊袋感染［6］。通过查阅患者电子病历及随访资料完成资料收集及数据整理，内容包括患者一般资料和导管室空气消毒方法。一般资料包括患者性别、年龄、植入治疗时间、植入治疗台次、是否患糖尿病等；导管室空气消毒方法包括使用紫外线灯管和循环风紫外线空气消毒机空气消毒。邀请科主任、医院感染质量控制医生和护士对收集到的资料进行分析、讨论，探讨感染相关因素，提出改进护理对策。

1.3 统计学方法 所获数据输入SPSS 17.0软件进行分析，采用x2检验；根据单因素分析结果，进一步进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 1 016例患者中男591例、女425例；年龄18～98岁，平均（68.96±12.64）岁；植入单双腔起搏器（VVI、DDD、ICD）941例、三腔起搏器（CRT、CRTD）75 例；植入治疗时间20～190min，平均（66.03±31.00）min。

2.2 CIED 植入患者囊袋感染发生率 1 016例患者中发生囊袋感染19例，感染率为1.87%。

2.3 CIED 植入患者囊袋感染的相关因素分析2.3.1 CIED 植入患者囊袋感染的单因素分析 见表1。

表1 CIED植入患者囊袋感染的单因素分析（n＝106）

2.3.2 CIED 植入患者囊袋感染的多因素分析 以发生囊袋感染为因变量，以年龄、性别、糖尿病、植入治疗时间、导管室消毒方法、植入治疗台次和植入器械类型等为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，进入回归方程的因素为患糖尿病、置入治疗时间≥70min、置入治疗台次＞3次、使用循环风紫外线空气消毒机空气消毒和植入三腔起搏器，见表2。

表2 CIED植入患者囊袋感染的多因素分析

3 讨 论

3.1 CIED 植入患者囊袋感染的因素分析

3.1.1 CIED 植入后囊袋感染的单因素分析 本研究发现性别与CIED 植入术后囊袋感染的发生无相关性；年龄＜60岁组与≥60岁组的感染率差异无统计学意义。性别无差异，分析原因可能为心脏疾病在男女发病概率差不多，因而采用CIED治疗概率也差不多，从而发生囊袋感染的概率也无统计学意义。年龄无差异，分析原因：老年患者由于抵抗力低下、囊袋皮下组织菲薄在CIED 植入后易出现皮下组织缺血坏死、囊袋破溃或起搏系统外露引起感染，但安装CIED 的年轻患者可能同时伴有先天心脏病的比例较高，本身就极易发生感染，同时年轻患者的活动强度可能要高于老年人，使得器械遭到外界因素引起损伤的机会增加，并且一生有可能要数次更换脉冲发生器，或许还要更换电极，同样是感染发生率增高的危险因素［7］，这使得不同年龄组的感染率差异并不明显，这与这与国外研究认为起搏系统感染中年龄差异无统计学意义一致［8］。

3.1.2 CIED 植入后囊袋感染的多因素分析

3.1.2.1 合并糖尿病患者术后感染率高 本研究显示：患有糖尿病的患者术后发生囊袋感染的危险性是非糖尿病患者的5.477倍。由于糖尿病患者血液中葡萄糖含量高于正常，适合细菌的生长繁殖［9］；高糖环境下发生血管内皮损伤，引起微循环血流障碍，组织长期处于低氧状态，当面临手术时，糖尿病患者体内的中和化学毒素、吞噬细胞、细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫作用等均被抑制，造成切口抵抗力下降，容易引起切口感染［10］；糖尿病患者机体蛋白质的合成减少、分解加快，使免疫球蛋白、补体、抗体生成减少，体液免疫功能下降；手术时患者处于应激状态引起皮质醇、生长抑素及胰高血糖素的分泌增加，导致糖异生增加，血糖进一步上升，加重免疫功能损害［11］。以上原因使合并糖尿病的CIED 植入患者术后囊袋感染率增高，而且一旦感染后切口难以愈合，甚至引起整个起搏系统的感染。

3.1.2.2 植入治疗时间延长增加术后感染率 从本研究分析可以看出，植入治疗时间≥70 min的患者其发生感染的危险性是＜70 min 患者的2.606倍。通常所说的无菌条件只是相对的，并非绝对的无菌，在医院所处的环境和现有的科学技术及经济条件下，无法使导管室达到绝对灭菌。置入治疗时间越长，空气中流动的凝固酶阴性葡萄球菌等细菌数量越多，手术野暴露在空气中的时间也随之延长，加大了术后感染的机会［12］。

3.1.2.3 植入治疗台次对术后感染率的影响 本组资料表明，植入治疗台次与术后囊袋感染率密切相关，植入治疗台次在第3台以后的患者发生感染的危险性是前3台的2.599倍。史作霞等［13］报道，接台手术＞3台的空气培养中悬浮菌密度超过700cfu／m3。根据世界卫生组织的研究，空气中悬浮菌密度在700～1 800cfu／m3时，明显具有空气传播感染的危险。手术接台频繁时，术毕收拾物品、患者与医务人员的流动都会引起粉尘微粒，污染导管室环境，导管室得不到充分的清洁消毒，导致空气洁净度降低，增加术后感染的风险。

3.1.2.4 导管室空气消毒方法对术后感染率的影响 空气消毒方法决定了导管室的空气质量。本资料回顾分析显示，使用循环风紫外线空气消毒机消毒空气其发生感染的风险低于紫外线灯管。本科室对导管室使用2种消毒法植入治疗前均能达到卫生部《医院空气净化管理规范》中规定的导管室空气中细菌总数＜4cfu／（15min·直径9cm 平皿）的要求［14］。对比传统的紫外线灯管空气消毒，循环风紫外线空气消毒机显现出更多优越性［15］，消毒时无气无味、无任何辐射，可在有人的场所持续对空气进行消毒；通过主功能紫外线照射和辅助功能负离子发生器、活性炭过滤网、光触媒过滤网的消毒杀菌，杀菌能力比传统紫外线灯提高3～4倍；在杀灭空气中病毒、细菌的同时能过滤掉空气中的尘埃，改善空气质量；具有程控技术功能，只需连通电源，就可以根据实际需求设定定时开关消毒机。因此，循环风紫外线空气消毒机不仅杀菌能力增强，更重要的是能在手术全程中动态消毒，提高了接台手术的安全性。

3.1.2.5 植入器械类型对植入术后感染率的影响 本研究显示，植入三腔起搏器其发生感染的风险是植入单双腔起搏器的6.207倍。在19例感染病例中，6 例植入三腔起搏器（CRT 或CRTD）的植入治疗时间均≥70min，植入治疗时间长可能是植入三腔起搏器后感染率高的原因之一，与左室电极植入难度大、参数要求高及开展年度较晚、术者操作熟练度不够有关；另外三腔起搏器体积和重量普遍大于单双腔起搏器，容易出现囊袋张力大、囊袋与起搏器长期磨损出现缺血坏死等情况，从而引发感染。

3.2 护理对策

3.2.1 对合并糖尿病患者提供个性化护理 对于行CIED 植入合并糖尿病患者，采取个性化的护理措施，预防和控制植入治疗后感染的发生。做好治疗前访视，通过治疗前讨论及访视，充分掌握患者的病情，如基础疾病、糖尿病史、患者治疗前空腹血糖水平、有无基础感染等；根据指南规范使用抗生素，在植入治疗开始前0.5～2h预防性应用抗生素；尽可能将糖尿病患者安排在第1台进行植入治疗，以减少感染风险；糖尿病患者进入导管室后行血糖监测，植入治疗前血糖控制目标一般主张为6～11mmol／L［16］；保持患者体温恒定，保持正常体温可有效避免64%植入治疗后切口感染［17］。治疗开始前预先将室温调至26～30℃，将患者安置于手术床后，给予加盖清洁床单保暖，治疗开始后将室温恒定在22 ～24℃直至治疗结束。

3.2.2 缩短植入治疗时间 缩短植入治疗时间，除了提高术者水平外，做好护患沟通，导管室护士在治疗开始前与患者进行良好的沟通，并进行恰当的指导，讲解治疗中注意事项，取得患者配合，减少治疗中因患者不合作而导致的植入治疗时间延长；医护密切配合，建立主刀医生个人手术习惯档案，提高护理配合的默契及熟练程度，根据医生个人习惯，可增配特殊器械，方便医生顺利完成植入治疗；做好物品设备管理，导管室内所有物品摆放均有标识，定点、定量放置，缩短护士取放的时间，一次性耗材设专人管理，使用后及时补充，除颤仪等抢救仪器设备处于备用状态，尽可能避免因植入治疗台上物品准备不齐而延长植入治疗时间；加强护士培训，每月常规培训1次，引进新进器械或技术时，即刻组织培训，使护士熟练掌握CIED 各种器械的型号和性能。

3.2.3 合理安排植入治疗台次 合理安排植入治疗台次，以降低治疗后感染风险。护士提前1d了解所有植入治疗患者基本资料、植入治疗类型、植入治疗可能的持续时间等信息，将患有糖尿病、植入三腔起搏器等治疗后感染风险高的患者安排在前3台进行植入治疗。

3.2.4 加强导管室空气质量管理 导管室空气质量是控制囊袋感染的重要因素。做好导管室空气消毒：使用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，根据其定时开关机的程控功能，设定在每日植入治疗前2h自动开机，植入治疗过程中全程动态消毒；空气消毒时关闭好门窗，进出风口不应有物品覆盖或遮挡；严格遵循消毒机的使用说明进行检修与维护，及时更换过滤网。控制导管室人员：导管室内人员和物品流动是影响空气洁净度的重要因素之一，因此，导管室护士严格把关，控制参加植入治疗的人数；进入导管室的人员尽量减少移动范围，减少开门次数；植入治疗进行中减少不必要的收拾整理性工作；尽量降低人体排菌量，入室的工作人员带无菌帽时应全部盖住头发，戴无菌口罩，口罩应覆盖整个口鼻部；避免大声说话、打喷嚏，有呼吸道感染的工作人员不得参加手术操作。落实消毒隔离制度：设有感控护士专门负责导管室微生物的监测，每月做空气培养，如有菌落数超标，及时组织科室成员分析原因，提出解决方案。

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