张 瑛，何敏慧，黄仙红，王卫民，冯国和，陈雪萍，凌华英，张素琴，王 雪，程丽娟，聂云智，王付言，李景琦，胡晓华，余 丹，狄海波，Laureys S，Schnakers C

（1.杭州师范大学附属医院，浙江杭州 310015；2.杭州师范大学，浙江杭州 310036；3.武警浙江总队杭州医院，浙江杭州 310054；4.比利时列日大学昏迷科学团队，比利时列日 4000）

如何准确评估严重意识障碍患者意识，正确管理这类患者已经成为医疗界面临的一大难题。目前临床上常采用格拉斯哥量表（Glasgow Coma Scale，GCS）进行意识评估，但这个量表起初设计的目的是用于界定脑损伤急性期意识障碍的深度。虽然在某种情况下可以基于测量的结果做出诊断，但由于其条目中缺少检测听觉、视觉、交流等细化项目，因此，对鉴别康复期患者认知水平不是很理想。中文版CRS－R 量表［1］包括听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平6个分量表，适用于急性和慢性期严重意识障碍患者的意识判断，可以有效鉴别植物状态和最小意识状态。为了证实两个量表的分量表在鉴别康复期患者的意识水平的差异，使行为量表更好的服务于临床护理工作的开展，笔者将中文版CRS－R 行为量表和GCS量表同时应用在152例严重意识障碍患者的意识检测中，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：2011年5月至2014年2月期间住院患者，来自武警浙江总队杭州医院康复中心、杭州师范大学附属医院患者；脱离昏迷后患者；符合植物状态（vegetative state，VS）诊断标准（认知能力丧失、无意识活动、不能执行命令，能自动睁眼或刺激下睁眼、有睡眠－觉醒周期，不能理解和表达语言，保持基本的生命体征如呼吸、血压等，丘脑下部及脑干功能基本保存）和最小意识状态（minimally conscious state，MCS）诊断标准（执行简单命令，做手势或者做出是与否的回答、不管准确与否，可以理解和表达语言，可以根据外界环境做出相应的动作和情感的回应）的患者［2－4］；年龄18～90岁，包括外伤和非外伤患者；患者家属同意接受研究，并签署知情同意书。排除标准：24h使用以下药物的患者，中枢神经系统兴奋剂、神经肌肉阻断剂、镇静剂；无昏迷史；病危、病情不稳定。采用便利抽样，选择符合纳入标准和排除标准的患者152 例，男102 例，女50 例；年 龄18～86岁，平均年龄（54.83 士19.76）岁；外伤患者70例，非外伤患者82 例；急性期（1～27d）患者59例，慢性期（≥28d）患者93例。

1.2 方法

1.2.1 测量工具 中文版CRS－R 量表：包括听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平6个分量表共23条目，得分范围0～23分。GCS量表：包括睁眼功能、运动功能和言语能力3个分量表，得分范围3～15分，＜8分为重度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，13～15分为轻度颅脑损伤［5］，此量表在言语和运动副量表中包括了对患者意识检测的条目，因此具有判断患者意识功能。两张量表的判断标准［6］见表1。

表1 中文版CRS－R 和GCS量表判断标准

1.2.2 测量方法 在确保患者充分的觉醒水平状态下，使用上述两种量表中判断标准对同一患者睁眼时进行意识评估，并采集家属和患者相关信息。

1.2.3 统计学方法 数据输入SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用频数及百分率表示，量表判断结果的比较采用配对卡方检验。

2 结 果

2.1 中文版CRS－R 量表和GCS 判断结果比较 见表2。

表2 中文版CRS－R 量表和GCS判断结果比较（n＝152） 例

2.2 中文版CRS－R 量表分量表判断的结果 见表3。

表3 中文版CRS－R量表分量表判断的结果（n＝152）例

2.3 GCS分量表判断结果 见表4。

表4 GCS分量表判断结果（n＝152） 例

3 讨 论

3.1 中文版CRS－R 量表对检测MCS优于GCS量表 本研究表2、表3、表4 显示，在所评估的152例患者中，被中文版CRS－R 量表诊断MCS为58例、VS为94例，被GCS量表诊断为MCS为30例、VS为122例；中文版CRS－R 量表能区分出29例被GCS量表误诊断为VS的MCS患者，GCS能区分出1例被中文版CRS－R 量表误诊断为VS的MCS患者，从中可以看出由中文版CRS－R 诊断MCS的患者显著高于GCS量表。分析原因，单从两个量表的分量表来看，GCS量表比中文版CRS－R 量表少了视觉、听觉、交流、觉醒单独检查的分量表，因而少了这些相对应的检测条目，因此GCS量表比中文版CRS－R 量表不容易鉴别出MCS，也就是说GCS量表在严重意识障碍患者意识的检测中不如中文版CRS－R 量表敏感。有研究显示，从各分量表中例数说明视觉行为反应是最常不被GCS量表观察到的行为［7］。引起视觉行为反应错过的原因在于GCS量表没有识别物体、够向物体、视觉追踪、视觉固定这些检测内容，而中文版CRS－R 量表的视觉分量表中包含了这些检测视觉的条目；中文版CRS－R 量表中运动分量表诊断MCS例数明显高于GCS运动分量表，主要原因是GCS量表的运动分量表少了评估自发性运动反应和能摆弄物体这2项检测内容；中文版CRS－R 量表分别有言语和交流分量表，而GCS量表只有言语分量表，而且言语分量表中包含交流内容，在本研究中GCS量表在言语和交流方面错过的行为共有17例。以上结果均说明中文版CRS－R 量表的条目比GCS 量表更为详细、周全，操作亦更量化，临床上更适用于检测脱离急性期患者的意识和认知功能，具有较好的临床实用性。

3.2 中文版CRS－R 量表使用方法 如何正确使用中文版CRS－R 量表，这也是医护工作者面临的一个问题。该量表有23条目，用物包括梳子、杯子、压舌板、球、手电筒、笔、纸、铃铛、镜子、棉签等，对每例患者的检测大概需要20～30 min。使用该量表前，对检测人员必须统一培训，达到规范操作流程目的，有利于提高检测人员精确观察患者反应的能力。

3.2.1 患者方面 对严重意识障碍患者意识检测时，由于患者病情不稳定、合并疾病多、药物等影响其最佳觉醒期往往容易被错过。因此中文版CRS－R 量表测量时，应选择患者最佳觉醒期，测量时根据病情予坐位，因为坐位利于患者肢体活动，表达意识；尽可能控制并发症，使患者病情稳定；在检测前的24h内尽量不用镇静药，或者减少到最小有效剂量（包括抗痉挛药和抗癫痫药等），如使用抗癫痫药的患者，仍然需要控制合适的剂量，使药物产生最小的镇静效应；改善患者营养健康状况，向其家属了解患者觉醒程度波动情况，选择最佳的时机进行检测［8］。

3.2.2 检测人员方面 为了提高检测水平，检测人员最好经过专业培训，详细解读中文版CRS－R量表操作指南和观看操作视频，这样才能更好掌握该量表。检测前检测人员对患者的病史做详细的了解，如果发现对检测造成很大影响（视力障碍、耳鸣、四肢骨折等），可以不评分，但要做好记录；对患者和家属做好解释工作；检测过程中最好邀请患者的家属共同参与检测，因为很多情况下家属更容易发现问题，更容易引出患者的阳性反应；检测时，检测人员应以严谨态度对待，反复评估。每条目操作完，必须停顿10s对患者的行为进行观察，目的是保证足够长的时间观察患者的行为反应［8］。

3.2.3 环境方面 为使患者尽可能不受外界物理环境因素的影响，检测应在安全、舒适、光线良好的环境中进行，避免嘈杂。

［1］张瑛，何敏慧，赵发林，等.中文版CRS－R 量表的信效度研究［J］.护理与康复，2013，12（8）：715－717.

［2］Majerus S，Gill－Thwaites H，Andrews K，et al.Behavioral evaluation of consciousness in severe brain damage［J］.Progress in Brain Research，2005，150：397－413.

［3］Laureys S，Owen AM，Schiff ND，et al.Brain function in coma，vegetative state，and related disorders［J］.Lancet Neurol，2004，3（9）：537－546.

［4］Giacino JT，Ashwal S，Childs N，et al.The minimally conscious state：definition and diagnostic criteria［J］.Neurology，2002，58（3）：349－353.

［5］余丹，高坚，李景琦，等.临床意识量表评估意识障碍程度敏感性的初步研究［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（4）：406－410.

［6］Schnakers C，Majerus S，Giacino J，et al.A French validation study of the Coma Recovery Scale－Revised（CRS－R）［J］.Brain Inj，2008，22（10）：786－792.

［7］张瑛.中文版改进的昏迷恢复量表信效度研究［D］.杭州：杭州师范大学，2013：37－38.

［8］Olivia G，Haibo D，Steven L，et al.Measuring consciousness in severely damaged brains［J］.Annu Rev Neurosci，2014，37：457－478.