张晓敏，季静娟，刘雨生

双刺激方案与微刺激并拮抗剂方案在卵巢储备功能下降患者中的应用

张晓敏，季静娟，刘雨生

摘要目的探讨双刺激方案以及微刺激并拮抗剂方案在卵巢储备功能下降（DOR）患者体外受精－胚胎移植（IVFET）中的应用。方法对283例DOR患者进行回顾性分析，其中双刺激方案204例，拮抗剂方案79例，比较各方案的促排卵结局。结果双刺激方案黄体期促排卵的获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、促排天数及用量、扳机日孕酮（P）值均高于卵泡期促排，扳机日黄体生成素（LH）水平低于卵泡期促排。拮抗剂方案获卵数、优质胚胎数、促排天数和用量高于双刺激卵泡期促排，扳机日LH值低于双刺激卵泡期促排，两组可用胚胎数差异无统计学意义。双刺激黄体期促排天数和用量、扳机日雌二醇（E2）、P值高于拮抗剂组，扳机日LH值低于拮抗剂组，两组获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数差异均无统计学意义。3组促排卵周期取消率、获卵率、获可用胚胎率差异无统计学意义。双刺激方案两期促排卵之后获可用胚胎率较拮抗剂方案高，流产率较低。结论双刺激增加的黄体期促排卵在DOR患者中的应用与微刺激联合拮抗剂方案有相同的临床结局，在同一个月经周期中进行双刺激方案缩短了IVF-ET的治疗时间，对于DOR患者是一种可行的方案。

关键词卵巢储备功能下降；双刺激；黄体期促排卵；GnRH拮抗剂

卵巢储备功能下降（decreased ovarian reserve，DOR）患者卵巢产生卵母细胞的数量和质量下降，由此导致的生育能力的降低是体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的一个难题。双刺激方案是国内近几年应用于DOR的一种新的IVF-ET促排卵方案，即在同一个月经周期的卵泡期促排卵和取卵之后继续进行黄体期促排卵及取卵，并取得了一定的临床效果。该研究通过对微刺激联合拮抗剂方案（简称拮抗剂方案）及双刺激两期促排效果包括妊娠结局进行比较，探讨不同促排卵方案在DOR患者中的应用。

1　材料与方法

1．1病例资料

收集2013年7月～2014年6月在安徽省立医院生殖中心行体外受精／卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）助孕的患者资料。283例患者在接受治疗前均接受了卵巢功能评估，对于卵巢储备功能的评价尚无统一的标准，本研究采用目前较公认和常用的标准［1］：①月经期第3天基础卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）≥8．5 U／L或FSH／黄体生成素（luteinizing hormone，LH）＞3．6［2－3］；②年龄≥35岁［4］；③自然周期卵泡早期阴道 B超提示双侧卵巢窦卵泡数（antral follicle count，AFC）≤5个［5］。满足以上3项中任意2项即诊断为DOR。其中双刺激方案组204例，拮抗剂方案组79例，因双刺激方案共进行两周期的促排和取卵，故同时将双刺激的两期促排分为卵泡期促排卵组和黄体期促排卵组。

1．2方法

1．2．1双刺激方案［6－7］

月经第2天开始口服克罗米芬25 mg／d，来曲唑2．5 mg／d，月经第6天开始克罗米芬继续服用，停服来曲唑并同时给予人绝经期促性腺激素 （human menopausal gonadotropin，HMG）（广东丽珠制药公司）150 U隔日肌注，直至至少有一个卵泡直径≥18 mm，结合血LH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）值水平（血E2水平达到每个优势卵泡平均200 pg／ml、LH＜10 U／L、P＜1 ng／ml）给予达必佳0．1 mg肌肉注射，34～36 h后取卵。卵泡期取卵后第2～3天给予患者来曲唑2．5 mg／d，并每日肌注HMG 225 U，B超监测卵泡生长，于卵泡成熟时给予达必佳0．1 mg肌肉注射，34～36 h后取卵。

1．2．2微刺激并拮抗剂方案

月经第2天开始口服克罗米芬100 mg／d或来曲唑2．5 mg／d，服5天后停用克罗米芬或来曲唑并给予促性腺激素（gonadotropins，Gn），当主导卵泡达14 mm时给予Gn释放激素拮抗剂（GnRH-antagonist，GnRH-A）（瑞士雪兰

2015－06－15接收

取卵后按实验室常规操作IVF受精或ICSI受精，取卵后第3天观察胚胎情况，双刺激方案两期取卵后均将可利用胚胎全部冷冻。行微刺激并拮抗剂方案的患者在取卵后第3天行ET，ET后予常规黄体支持，移植后第14天行血HCG检测，若结果为阳性，则黄体支持继续。2周后行阴道超声检查宫腔内有原始心管搏动确诊为临床妊娠。

1．2．3冻融胚胎移植（frozen embryo transfer，F-ET）

双刺激方案取卵后第2个月经周期后行自然周期／激素替代周期／促排周期F-ET。胚胎移植后予常规黄体支持，随访同拮抗剂方案。本研究中，周期临床妊娠率（%）＝（临床妊娠周期数／胚胎移植周期数）×100%。

1．3统计学处理

表1　两方案患者基础情况比较（±s）

表1　两方案患者基础情况比较（±s）

项目　　双刺激方案组（n＝204）拮抗剂组（n＝79）　t值　P值37．92±5．66　37．79±5．33　0．164 0．876不孕年限（年）　6．20±4．73　6．24±4．69－0．068 0．946基础FSH（U／L）　11．55±5．62　11．49±4．15　0．183 0．855基础LH（U／L）　4．46±2．68　4．04±1．79　1．527 0．128基础E2（pg／ml）　62．64±59．63　60．38±42．14 0．282 0．778平均AFC／双侧卵巢（个）平均年龄（岁）5．50±2．59　5．59±2．56－0．220 0．826

表2　3组促排卵结局比较

2　结果

2．1基础情况比较

双刺激方案和拮抗剂两组的基础FSH、LH、E2、平均年龄、不孕年限、基础AFC差异无统计学意义（表1）。

2．2促排卵结局的比较

将取卵后第3天有6～10个卵裂球，评分2级以上或第5天评分3BB（根据Garnder囊胚分级法对形成的囊胚进行分级）以上的胚胎定义为优质胚胎。黄体期促排卵组促排卵的获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、Gn天数及用量、扳机日P值均高于卵泡期促排卵组（P＜0．05），扳机日LH水平低于卵泡期促排卵组。拮抗剂组获卵数、优质胚胎数、Gn天数和用量高于卵泡期促排卵组，扳机日LH低于卵泡期促排卵组，两组可用胚胎数差异无统计学意义。黄体期促排卵组Gn天数和用量、扳机日E2、P值高于拮抗剂组，扳机日LH值低于拮抗剂组，两组获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数差异均无统计学意义（表2）。3组促排卵的周期取消率、获卵率、获可用胚胎率差异无统计学意义。本研究双刺激方案组204例患者均进行了两期促排，34例在双刺激两期促排卵后无可用胚胎，170例在两期促排后有可用胚胎冻存，两期促排后获可用胚胎率为83．33%。31例卵泡期未获卵的患者中24例在黄体期成功获卵，并有12例获得可用胚胎。拮抗剂方案79例患者中有24例患者无可用胚胎。双刺激方案两期促排卵之后获可用胚胎率较拮抗剂方案高（表3）。

2．3妊娠结局的比较

88例行双刺激方案的患者在已行F-ET的97个周期中，9例在移植了卵泡期获得的胚胎后获得临床妊娠（23．08%），14例在移植了黄体期获得的胚胎后获得临床妊娠（28．0%），8例患者1次F-ET解冻双刺激2次取卵所获胚胎，共有3例妊娠。52例行拮抗剂方案的患者移植共

52周期，13例获得临床妊娠（25．0%）。3组促排卵的每移植周期临床妊娠率差异无统计学意义。双刺激方案和拮抗剂方案的每移植周期临床妊娠率差异无统计学意义，但双刺激方案组的流产率较拮抗剂组低（表4）。

表3　3组促排卵周期效率的比较

表4　妊娠结局的比较

3　讨论

研究［8］表明女性在1个月经周期中可以有多个卵泡募集波，第一波一般发生在早卵泡期；排卵峰上升的FSH可募集第二波卵泡，但由于黄体期的雌孕激素导致FSH、LH受到抑制，第二波募集的卵泡闭锁，一些卵泡可发育到窦卵泡或晚期窦卵泡阶段但不发生排卵［9］，此时给予外源的FSH，可使卵泡继续生长，且黄体期升高的雌激素仍可诱发LH峰的出现，黄体期促排卵最早应用于癌症患者，作为在准备放化疗之前紧急的生育能力保存［10］，在黄体期获得的未成熟的卵子可以在体外培养成熟［11］，并有继续发育为优质胚胎的能力［12］。Kuangetal［7］对242例IVF-ET患者进行黄体期促排卵并获得高质量的胚胎也表明黄体期促排卵同样适用于IVF-ET。卵泡期促排卵扳机日ø＜10mm的卵泡由于缺乏LH受体，因此不受扳机的影响，在后续黄体期促排卵过程中继续生长，卵母细胞质量未受影响。

基于上述研究，Kuangetal［6］针对DOR患者设计了双刺激IVF方案，即同一个月经周期中的卵泡期和黄体期予以连续促排卵。微刺激方案早于双刺激方案应用于临床，是公认的可重复性高、周期短，适用于DOR患者的一种促排卵方案，联合拮抗剂的使用可以有效抑制早发LH峰，降低微刺激方案的周期取消率。将上述两种适合于DOR患者的方案进行比较，尚未见临床报道。

本研究显示双刺激方案黄体期促排卵的获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数均高于卵泡期，与研究［6］结果一致，反映了黄体期促排卵的有效性。同时将黄体期促排卵的获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数与微刺激联合拮抗剂方案结果比较差异无统计学意义，但Gn用量和促排天数较拮抗剂组增加，可能由于黄体期促排期间卵巢对HMG的敏感性降低导致［6］。

本研究在双刺激卵泡期用克罗米芬＋来曲唑＋HMG进行微刺激，以克罗米芬的连续使用替代促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-agonist，GnRH-a）垂体降调节以防止LH峰的早现［13－14］，周期取消率为2．94%。在卵泡期扳机时以短效GnRH-a代替半衰期更长的HCG扳机，使黄体期促排成为可能。黄体期仅依托自身黄体分泌的高水平P反馈抑制内源性LH上升，在没有使用克罗米芬或GnRH-A的情况下仅有5例发生提前排卵，周期取消率为2．45%。黄体期促排卵扳机日LH较使用了拮抗剂的微刺激组明显降低，也进一步支持高水平P对内源性LH抑制的有效性。由此推测，高P状态是否可以成为DOR患者在不进行垂体降调节前提下的一种新的促排卵方案，以高P状态来代替拮抗剂的使用预防提前排卵是否可行，由此可针对DOR患者进行新的促排卵方案的设计。

本研究双刺激方案组31例卵泡期未获卵的患者中24例在黄体期成功获卵，并有12例获得可用胚胎，两期促排后获可用胚胎率高于拮抗剂方案，由此可见，对于DOR患者，使用双刺激方案能在短时间内获得更多的可移植胚胎，增加了移植以及妊娠的可能。双刺激方案虽需要将胚胎全部冷冻后期行F-ET，但其周期妊娠率与拮抗剂方案无差异，且其流产率较拮抗剂方案较低，表明双刺激方案的冻融胚胎仍有较好的发育潜能。

综上所述，双刺激方案促排用药简单价廉，在黄体期进行的促排卵也可获得可观数量的可用胚胎，较微刺激并拮抗剂方案更能在短时间内增加患者累积获胚胎数，缩短了DOR患者受孕等待时间。此方案的主要特点是黄体期促排卵，据此原则临床还可以根据患者的月经周期不同阶段，卵泡发育大小，排卵与否等随机设计多种方案组合以简化IVF流程。但是方案要求两期促排、两期取卵、两期全胚冷冻，其与经典长方案、微刺激等方案的经济效益比较以及短期内对卵巢反复刺激是否会因为卵巢的反复损伤导致卵巢癌的发生相关尚不可知。但黄体期促排卵成功表明，对于 DOR患者，重要的是个体化的选择适宜方案。

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中图分类号R 711．61

文献标志码A

文章编号1000－1492（2015）10－1489－05

基金项目：国家自然科学基金（编号：81370757）

作者单位：安徽医科大学附属省立医院生殖医学中心，合肥230001

作者简介：张晓敏，女，硕士研究生；刘雨生，男，教授，博士生导师，责任作者，E-mail：shengzhizhongxin＠126．com诺公司）0．25 mg／d皮下注射，至少有1个卵泡直径≥18 mm，给予人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）8 000～10 000 IU肌注，34～36 h后取卵。

The app lications of double stimulations and m ild ovarian stimulation with GnRH-antagonist in patients with decreased ovarian reserve

Zhang Xiaomin，Ji Jingjuan，Liu Yusheng
（Center for Reproductive Medicine，The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo discuss the value of double stimulations andmild ovarian stimulation combined with Gn-RH-antagonist in patients with decreased ovarian reserve receiving in vitro fertilization and embryo transfer（IVFET）．Methods283 patients with decreased ovarian reserve who accepted in vitro fertilization were analyzed retrospectively．204 cases accepted double stimulations and 79 cases acceptedmild ovarian stimulation combined withGnRH-antagonist，compared the outcomes of the two protocols．ResultsThe average number of oocytes retrieved，viable embryos，high-quality embryos，consumption and duration of Gn，the serum progesterone（P）level on trigger day in the luteal phase were significantly higher than those in follicular phase．The serum luteinizing hormone（LH）level on trigger day was lower than that in follicular phase．The average number of oocytes retrieved，high-quality embryos，consumption and duration of gonadotropins（Gn）inmild stimulation combined with GnRH-antagonistwere higher than those in follicular phase．LH level on trigger day was lower than those in follicular phase，while the numbers of viable embryoswere similar．The consumption and duration of Gn in the luteal phasewere higher than in stimulation combined with GnRH-antagonist，and there were no differences in the average number of oocytes retrieved，viable embryos，high-quality embryos between the two groups．The cycle cancellation rate，available rate of oocytes and embryoswere similar between the controlled ovarian hyperstimulation．The available rate of embryos in double stimulationswas higher than mild ovarian stimulation combined with GnRH-antagonist，and the abortion rate was lower．ConclusionControlled ovarian hyperstimulation during luteal phase can getbetter outcomes in patients with decreased ovarian reserve，double stimulations in the samemenstrual cycle shortens the treatment time of IVFET，and it is a feasiblemethod for patientswith decreased ovarian reserve．

Key wordsdecreased ovarian reserve；double stimulations；controlled ovarian hyperstimulation on luteal phase；GnRH-antagonist