陶奕然 温星桥 李科 王喻 彭叔彬 黄文涛 胡成 韩飞 罗云 吴杰英 李骏 蔡燚

临床研究论著

单孔腹腔镜技术在泌尿外科手术中的应用

陶奕然 温星桥 李科 王喻 彭叔彬 黄文涛 胡成 韩飞 罗云 吴杰英 李骏 蔡燚

目的探讨单孔腹腔镜手术(LESS)技术在泌尿外科腹腔镜手术中的作用与价值。方法应用单孔腹腔镜技术实施125例泌尿外科腹腔镜手术，记录手术时间、术中出血量、术后禁食时间、引流管停留时间、术后住院时间、术中及术后并发症等指标。结果所有手术均顺利完成，其中上尿路手术109例(87.2%)，肿瘤相关手术51例(40.8%)；经腹膜后途径手术93例(74.4%)，经脐切口手术32例(25.6%)。其中11例术中增加1个3 mm或5 mm辅助操作通道，所有患者在围手术期均无发生严重并发症。结论单孔腹腔镜技术可有效应用于泌尿外科部分术式，在掌握手术适应证的前提下可有序开展。

单孔腹腔镜；泌尿外科手术；手术方法

近年来，随着泌尿外科腹腔镜技术的飞速发展，单孔腹腔镜手术(LESS)在泌尿外科的应用越来越广泛。该技术可减少手术切口的数量，同时避免切口相关并发症的发生，减轻术后伤口疼痛，加快术后恢复时间，并且在切口美观等方面有独到的优势[1-2]。但是，该技术操作要求高，具有一定的局限性，如术中器械碰撞、平行操作等困难需进一步克服[3]。在改进手术器械的同时，我们也需要新的适应于LESS操作的手术理念，从而提高LESS的操作效率。为提高临床同道对该术式的理解水平，本研究收集了125例LESS的临床资料，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2010年6月至2014年10月在中山大学附属第三医院泌尿外科实施LESS的125例患者，男69例，女56例，年龄4～72岁，中位年龄37岁，均由熟练掌握泌尿外科腹腔镜手术技术的同一术者主刀。所有患者术前均进行常规检查，部分病种必要时行CT或MRI等影像学检查以及检查心肺功能，排除有手术禁忌证者。常规进行术前准备，与患者及其直系亲属谈话，告知手术的潜在风险，患者及其家属均知情并签署同意书。鉴于本术式处于初步实践阶段，故未设置对照组。

二、手术器械

利用奥林巴斯多通道套件(TriPort)或无菌手套自制LESS操作通道作为LESS操作通道(图1)[4]。其他腹腔镜器械包括5 mm 30度腹腔镜或5 mm 0度腹腔镜、传统腹腔镜操作器械(包括分离钳、超声刀、PK刀等)或可弯曲器械(Cambridge Endoscopic Devices, Framingham, MA, 美国)[5]。

图1 奥林巴斯多通道套件和自制LESS操作通道及术中外观

A：奥林巴斯多通道套件(TriPort)；B：TriPort术中外观；C：自制LESS操作通道及手术切口；D：自制LESS操作通道术中外观

三、手术方法

1.体位及LESS操作系统的建立

经腹膜后途径手术的病例取健侧卧位，并垫高腰桥。取腋中线第十二肋尖下长约3 cm的横行切口，根据术式不同调整腰部切口位置，肥胖患者可适当扩大切口。逐层切开皮肤、皮下脂肪、肌层及腰背筋膜，以手指钝性分离腹膜后间隙，向前推开腹膜，初步扩张腹膜后腔。运用自制扩张球囊置入腹膜后腔，注满600 ml空气，建立腹膜后操作间隙。置入TriPort或自制操作通道(图1)后，置入腹腔镜器械[6]。

经腹途径的病例根据手术方式选择仰卧位或健侧45°斜卧位，以及是否升高腰桥，常规消毒铺巾后，取脐周作一约3 cm小切口，置入LESS操作通道，并连接腹腔镜器械。

所有患者均采用气管插管全身麻醉，用二氧化碳建立气腹，气腹压力保持为13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2.LESS方法及术中应用“3C”原则

LESS步骤与传统腹腔镜手术步骤相似，大部分病例术中可运用传统腹腔镜器械完成所有操作，少数病例选择性地运用可弯曲器械进行分离、暴露、切割、缝合打结等操作，部分病例可通过增加1个3 mm或5 mm曲卡，恢复操作三角关系，降低手术难度。

在手术过程中，应用适用于LESS的手术原则——“3C”原则，即“创造性暴露、交叉手操作以及清晰化解剖”[6]。创造性暴露指术中应沿解剖层次主动地暴露组织，制造张力，显示操作术野(图2A)。因LESS操作通道的限制，使得器械间难以形成操作三角，并局限了操作的范围。运用交叉手操作的原则，手术器械可以单孔操作通道为支点，建立“X”形的操作结构，并扩大操作范围(图2B)。单孔腹腔镜进出器械较传统腹腔镜稍困难，术中器械使用的灵活程度亦较传统腹腔镜有差距，故清晰化解剖的原则要求尽量减少术野的出血，特别是较大血管周围的解剖，如有轻微渗血建议及早止血，防止影响术野后止血不便(图2C)。另外清晰化解剖的原则建议更多地使用吸引器进行钝性分离和暴露，以便随时进行吸引止血的操作，避免多次更换腹腔镜器械。

图2 肾上腺肿物切除术LESS操作及示意图

A：左图为游离肾上腺瘤体操作图，操作时左手用吸引器头向上拨起肾上腺瘤体，制造张力，右手持超声刀游离瘤体，右图为简易示意图(S为吸引器，H为超声刀，M为肾上腺瘤体，K为肾脏)；B：左图为游离肾上腺瘤体操作图，操作时左手用吸引器头向右拨开肾上腺瘤体，同时制造张力和操作空间，右手持超声刀游离瘤体，右图为简易示意图(S为吸引器，H为超声刀，M为肾上腺瘤体)；C：清晰化解剖切割以提高手术效率操作图，在清晰化解剖下，保证创面无血化，并显露肾上腺中央静脉

3.结合微型针式腹腔镜技术的LESS

LESS术中有时需要增加额外的通过腹壁的手术器械，以形成操作三角，协助分离暴露组织，以增加完成手术的便利与安全性[7]。增加额外的操作器械时常选用直径5 mm曲卡，也可用直径3 mm曲卡。根据器械直径的大小，可以将手术分为微型腹腔镜和针形腹腔镜辅助的单孔腹腔镜(针形腹腔镜辅助曲卡直径为2～3 mm)。将多通道的套件置于脐部或腹膜后切口，LESS器械可通过单孔腹腔镜的操作套件，针形腹腔镜器械则在切口旁合适的位置通过微型曲卡或直接穿过腹壁协助手术。

四、观察指标

手术时间的记录从切开皮肤到皮肤缝合完毕时为止。记录手术时间、术中出血量、术后禁食时间、引流管停留时间、术后住院时间、术中或术后并发症、术中是否中转开腹等数据。

五、统计学处理

结 果

一、手术种类分布

125例的LESS均顺利完成，具体手术种类及围手术期数据见图3。其中上尿路手术109例(87.2%)，肿瘤相关手术51例(40.8%)，需重建的手术42例(33.6%)；经腹膜后途径手术93例(74.4%)，经脐切口手术32例(25.6%)。其中，11例因操作困难，术中增加1个3 mm或5 mm辅助操作通道，包括前列腺癌根治术2例，肾上腺病损切除术2例，输尿管切开取石术1例，肾部分切除术2例，肾癌根治性切除术2例，无功能肾切除术1例，离断性肾盂成形术1例，无术中转开放。术中增加辅助套管针的原因分别为：分离困难4例，缝合困难5例。

表1 125例上尿路LESS种类及围手术期数据

二、手术并发症

125例患者在术中及术后均无出现肠管、实质脏器及大血管损伤等严重并发症。术后切口皮肤生长良好，均无切口感染、切口疝等并发症，2例术后出现皮下血肿，3例出现伤口脂肪液化。

讨 论

目前，腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了迅速的发展，机器人腹腔镜技术及3D腹腔镜、高清腹腔镜在发达国家已得到广泛应用[8]。结合我国国情，传统腹腔镜手术技术在泌尿外科领域仍占据主要地位, 而LESS技术也在国内逐渐推广。本研究中，笔者团队以传统腹腔镜器械为主，将LESS技术广泛应用于泌尿外科腹腔镜手术，并提出了一种适用于LESS操作的“3C”原则。合理应用该操作原则可在显露术野、清晰切除肿物、扩大操作范围等方面取得良好效果，同时能有效提高LESS可操作性、降低手术难度，取得满意的手术效果。

“3C”操作原则提供了一种实际操作概念，是在进行LESS操作中得出的经验和总结，也可应用于其他领域的LESS中。“创造性暴露”指术中应沿解剖层次主动地暴露组织，制造张力，显示操作术野。在开放手术中主动制造张力是外科医生公认的手术原则之一，该理念在传统腹腔镜手术中也被广泛应用。但在LESS中，双手同时平行地操作腹腔镜器械相当不便，不少手术医生在对术野某些位置进行操作时，由于平行操作的局限性，不能熟练地进行双手器械的同时操作，故在进行解剖、切割时选择单手器械无张力切割分离的方式。在此笔者提出的创造性暴露原则要求在LESS操作中要尽量做到一手持器械进行牵拉暴露，制造张力，另一手持器械进行解剖和切割。在LESS中，有时也可借助重力及组织间的张力制造张力，例如在肾上腺切除术中，应按肾上腺腹侧、背侧和下极的顺序游离解剖肾上腺，但应保留少量肾上腺顶部的组织最后切除，起到悬吊、牵拉、制造张力的作用。“交叉手操作”指腹腔镜手术器械可以单孔操作通道为支点，建立“X”形的操作结构，扩大操作范围。LESS因操作通道的限制，使得器械间难以形成操作三角，并局限了操作的范围。在双手操作时以多通道套件为支点交叉器械进行操作，可以形成针对解剖目标的“X”形的操作结构，并可扩大操作范围。“清晰化解剖”要求LESS的操作要灵巧轻柔，尽量避免出血，以保持清晰的术野。在手术中应按相对无血管的解剖层面进行分离，可减少出血风险。在开放手术及传统腹腔镜手术中对于术野的轻度出血或渗血，常选择局部纱布或纱条压迫，优先处理主要血供来源或优先离断切除肿瘤或目标脏器，局部术野得到充分显露后再进行检查止血；而LESS中因进出器械较不便，且术中器械使用的灵活程度较开放手术和传统腹腔镜有差距，故清晰化解剖的原则要求尽量减少术野的出血，建议更多地使用吸引器进行钝性分离和暴露，如有轻微渗血建议及早止血，避免紧急更换双极电凝、PK刀等止血器械或置入缝线进行缝扎止血。在处理较大血管如肾动静脉、肾上腺中央静脉及动脉分支时，在离断前应清晰解剖，避免大血管出血。传统电钩会产生较多烟雾，影响术野清晰。故术中进行解剖切割时建议使用超声刀。

此外，在LESS中助手的配合十分重要。因双手同时操作腹腔镜器械较不便，故一助在进行术中扶镜时，应尽量在保证术野显露的前提下，留给主刀医生充分的操作空间，方便操作。另外助手在主刀医师进出腹腔镜器械时应注意调整曲卡协助器械进出，进出腹腔镜器械应轻柔，避免碰撞干扰。

本研究中，使用传统腹腔镜器械进行单孔腹腔镜重建性手术仍有一定的技术局限性，故本研究中的重建性手术术式大多数采用可弯曲器械，以克服平行操作在进行缝合、打结时的困难。Aron等[7]报道，增加1枚3 mm针式腹腔镜曲卡，可恢复操作三角，使操作更加便利，同时额外增加的皮肤切口也可充分利用，作为留置引流管通道。本研究亦有11例增加了曲卡，以确保手术顺利进行。

综上所述，LESS技术在泌尿外科腹腔镜手术中可以获得满意的手术效果，且该术式创伤小，在掌握手术适应证的前提下可有序开展。

[1]Spana G, Rane A, Kaouk JH. Is robotics the future of laparoendoscopic single-site surgery (LESS)?BJU Int,2011,108(6 Pt 2):1018-1023.

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Applicationoflaparoendoscopicsingle-sitetechniqueinurologicalsurgery

TaoYiran,WenXingqiao,LiKe,WangYu,PengShubin,HuangWentao,HuCheng,HanFei,LuoYun,WuJieying,LiJun,CaiYi.

DepartmentofUrology,FujianProvincialHospital,Fuzhou350002,China

,WenXingqiao,E-mail:wenxq@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo explore the effect and significance of laparoendoscopic single-site technique (LESS) in urological laparoscopic surgery.MethodsA total of 125 patients underwent laparoscopic surgery using LESS. Operative time, intraoperative blood loss, postoperative fasting time, time of drainage tube retention, length of hospital stay, intraoperative and postoperative complications were recorded.ResultsAll operations were completed successfully. Among them, 109 cases (87.2%) underwent upper urinary tract surgery, 51 (40.8%) tumor resection,93 (74.4%) retroperitoneal laparoscopic surgery and 32 (25.6%) transumbilical laparoscopic surgery. An extra 3 mm or 5 mm Trocar was added during surgery in 11 cases. No severe complication was noted during perioperative period.ConclusionLESS technique applies to certain urological surgeries and can be performed prior to proper understanding of surgical indications.

Laparoendoscopic single-site surgery; Urological surgery;Surgical method

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.015

350002 福州，福建省立金山医院泌尿外科(陶奕然)；510630 广州，中山大学附属第三医院泌尿外科(温星桥,李科,王喻,彭叔彬，黄文涛,胡成,韩飞,罗云,吴杰英,李骏,蔡燚)

，温星桥,E-mail:wenxq@mail.sysu.edu.cn

2015-03-10) (本文编辑：林燕薇)