刘树林

[摘要] 目的 探讨重型颅脑外伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形术对患者早期、远期影响。 方法 选取2010年12月～2013年12月我院接诊治疗的重型颅脑外伤患者共76例，将患者分为两组，观察组38例，去骨瓣减压术后4～8周行颅骨成形术，对照组38例，去骨瓣减压术后4～6个月行颅骨成形术，比较两组早期疗效及远期疗效、并发症发生情况。 结果 成形术后4周观察组神经功能缺损评分与对照组比较较低，Barthel评分、Fugl-Meyer评分与对照组比较较高，差异有统计学意义（P<0.05）。成形术后2个月、成形术后12个月观察组GCS评分、GOS评分、生活质量自评分与同期对照组比较均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率与对照组比较较低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重型颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形术早期、远期临床效果显著，安全有效，可在临床推广应用。

[关键词] 颅脑外伤；去骨板减压术；颅骨成形术

[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the early， long-term effect of the craniectomy severe traumatic brain injury of early postoperative cranial decompression angioplasty patients. Methods A total of 76 cases with severe traumatic brain injury patients were selected from December 2010 to December 2013 in our hospital for treatment， they were divided into two groups， 38 cases in the observation group， which were treated with decompressive craniectomy after 4 to 8 weeks cranioplasty， 38 cases in the control group and the patients were treated with craniectomy 4 to 6 months postoperative cranioplasty. The early efficacy and long-term efficacy， complications occur of two groups were compared. Results The neurological function four weeks after the forming of the observation group was lower than the control group， Barthel score， Fugl-Meyer score were higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. GCS score， GOS score， quality of life scores of 2 months and 12 months after angioplasty of the observation group were higher than the control group on the same period， the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence of complications in the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early， long-term clinical results of severe brain injury early decompressive craniectomy after cranioplasty are obvious， safe and effective， can be popularized in clinical application.

[Key words] Brain trauma； Boneless plate decompression； Cranioplasty

颅脑外伤是指颅脑在外力作用下所致的颅脑或脑组织损伤，是一种临床常见的急危重症，由于颅脑损伤常伤及中枢神经系统，严重时可发生脑疝，对患者的生命造成严重威胁[1]。重型颅脑外伤患者死亡率及致残率均较高，治疗的关键是及时、充分减压，通过实施内外减压术即可达到使颅内高压缓解的目的，去骨瓣减压术是救治重型颅脑外伤的主要手段[2]。术后为了恢复颅腔的生理完整性，保护脑组织，促进患者神经功能的恢复，需行颅脑成形术[3]。笔者收集近年来我院接诊治疗的76例重型颅脑外伤患者，在行去骨瓣减压术后不同时间行颅骨成形术，观察对患者早期及远期效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2010年12月～2013年12月我院接诊治疗的重型颅脑外伤患者共76例，所有患者均行去骨瓣减压术治疗，其中男61例，女15例，年龄最小19岁，最大57岁，平均（37.8±6.5）岁，缺损面积>8 cm×10 cm。将患者分为两组，观察组38例，男30例，女8例，年龄最小20岁，最大57岁，平均（38.6±6.2）岁，对照组38例，男31例，女7例，年龄最小19岁，最大55岁，平均（37.1±6.8）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者在去骨瓣减压术后4～6个月行颅骨成形术，使用的修补材料为计算机三维塑形钛网，术前对患者头部行CT扫描，用计算机三维技术对CT扫描数据进行重建塑形，制作合适的数字化钛网手术前消毒备用，利用合成材料或自体颞肌筋膜行无张力硬脑膜成形术。观察组在去骨瓣减压术后4～8周行颅骨成形术，具体操作及使用材料等方面均同对照组。

1.3观察指标

1.3.1 早期疗效 早期疗效指标包括神经功能缺损评分、Barthel评分、Fugl-Meyer评分：用《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》对患者的神经功能进行评定[4]，分值最低0分，最高45分，评分越高表示患者的神经功能缺损程度越严重；用Barthel指数对患者的日常生活活动能力（ADL）进行评定，包括10项，分值最低0分，最高100分，评分越高表示患者日常生活能力越好[5]；用Fugl-Meyer运动量表（FM）对患者的肢体运动功能进行评定，100分为功能正常，评分越低代表患者的运动功能障碍越严重[4]，近期疗效的评定时间为成形术前、成形术后2周、成形术后4周。

1.3.2远期疗效 远期疗效指标包括格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）[6]、格拉斯哥预后评分（GOS评分）、生活质量自评分：生活质量由生活质量自评分评定，意识清醒的患者根据不同时间对生活质量改善的满意程度进行评分，由家属或陪护代替意识不清的患者完成该项评定，分值最低0分，最高10分，分数越高表示患者的生活质量越好。远期疗效的评定时间为术后2个月、成形术后12个月。

1.3.3 并发症发生情况 记录颅骨缺损综合征、硬膜下积液等各种远期、近期并发症的发生例数，计算并发症总发生率。

1.4统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，同组不同时间点比较采用方差分析，两组比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期效果比较

成形术前、成形术后2周观察组神经功能缺损评分、Barthel评分、Fugl-Meyer评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），成形术后4周观察组神经功能缺损评分与对照组比较较低，Barthel评分、Fugl-Meyer评分与对照组比较较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组远期效果比较

成形术后2个月、成形术后12个月观察组GCS评分、GOS评分、生活质量自评分与同期对照组比较均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生率

观察组共6例患者出现并发症，并发症总发生率为15.79%，分别为颅骨缺损综合征10.53%（4/38），硬膜下积液5.26%（2/38）；对照组共18例患者出现并发症，并发症总发生率为47.37%，颅骨缺损综合征28.95%（11/38），硬膜下积液18.42%（7/38），观察组并发症总发生率与对照组比较较低，差异有统计学意义（χ2=15.749，P<0.05）。两组术后12个月无一例并发症发生。

3讨论

颅内压增高是重型颅脑外伤的一个主要病理变化，去骨瓣减压术可有效降低颅内高压。常规骨瓣包括额颞瓣、颞顶瓣或额瓣，根据挫裂伤和血肿部位决定。常规骨瓣开颅术在对血肿和坏死组织清除时会将部分正常的脑组织切除，不能充分减压，还会对神经功能造成严重的影响[7]。去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤患者效果显著，在临床治疗的首选方案[8]。

颅骨缺损造成颅腔的完整性受损对患者的影响表现在以下两个方面，其一，影响外形的美观，颅内容物失去保护屏障，其二，大块颅骨长时间缺损，易引起一系列脑损伤，严重的甚至对患者机能的恢复造成一定的影响[9]。颅脑缺损的修补不仅可使患者的神经症状得到改善，避免脑组织的再次损伤，还可起到美容效果。随着医学的进步及医学影像技术的不断发展，在颅骨成形术中使用数字化三维成形钛网有明显的优势，可与生理解剖形态最大程度的符合，修补后外观更自然，术后并发症发生率低，有利于患者生活质量的提高[10]。此外，钛网作为颅骨修补材料较为理想，优势显著，钛网的生物相容性较好，比重小，强度大，耐腐蚀性能好，致炎、致敏感性低[11]；钛网质地轻薄，不变形，操作更简单，可经受高温高压消毒，降低感染发生率，且不含铁原子，不会影响X射线、CT及MRI检查[12]。

传统观点认为重型颅脑外伤去骨瓣减压术后进行颅骨成形术的最佳时间为术后3～6个月，这时伤口和受伤的脑组织已处于稳定状态，如提前手术有诱发脑组织损伤和术后颅内出血的风险[13]。但也有学者认为4～8周内行颅骨修补术较为适宜，主要由于大骨瓣缺损会导致严重的脑脊液循环障碍、皮质灌注损伤，此外，与去骨瓣减压术相关的硬膜下积液、脑积水等并发症也会导致神经功能障碍[14]。本次研究结果表明，成形术后4周观察组神经功能缺损评分与对照组比较较低，Barthel评分、Fugl-Meyer评分、成形术后2个月、成形术后12个月观察组GCS评分、GOS评分、生活质量自评分与同期对照组比较均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率与对照组比较较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示重型颅脑外伤去骨瓣减压术后早期行颅骨成形术早期、远期的临床效果均优于4～6个月行颅骨成形术的临床效果。

综上所述，重型颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨成形术可改善患者的神经功能缺损状态，提高日常生活活动能力及肢体运动功能，有较好的早期临床效果；可改善患者预后，使生活质量明显提升，且有较好的远期临床效果，不增加并发症发生率，安全有效，可在临床推广应用。

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（收稿日期：2015-01-06）