陈 丹，於 佶

(1.湖北省新华医院，湖北 武汉430000;2.湘钢职工医院，湖南 湘潭411100)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者常见的慢性并发症之一，主要是由于长期高血糖导致代谢和微血管病变而引起的神经病变，研究发现DPN 的发病率在60% ～90%左右，并且随着病程延长，发病率逐年增高，症状亦进展明显［1-2］。DPN 主要可累及感觉神经、运动神经及植物神经，临床以四肢远端对称性麻木、疼痛等感觉异常和运动障碍及自主神经功能失调为主，尤其以下肢最为明显，严重者可导致足部溃疡，严重影响了患者生活质量［3］。由于本病发病机制尚不明确，西药目前尚无特效的治疗手段。因此本研究结合传统中医理论，采用弥可保穴位注射治疗方案治疗双下肢DPN，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均来源于2012 年12 月～2014 年10 月湖北省新华医院内分泌科住院患者，共96 例。将96 例患者根据随机数字表按照就诊顺序随机分为治疗组和对照组，其中治疗组47 例，对照组49 例。治疗组中男性22 例，女性25 例，年龄33 ～71 岁，平均年龄(52.32 ±10.51)岁，DM 病程1 ～13 年，平均病程(7.47 ±4.20)年，DPN 病程最短4 个月，最长4.7 年，平均(3.97 ±2.15)年。对照组中男性26 例，女性23 例，年龄32 ～73 岁，平均年龄(53.09 ±12.52)岁，DM 病程1 ～13年，平均病程(7.23 ±3.91)年，DPN 病程最短4.3 个月，最长5.1 年，平均(3.61 ±2.58)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较具有可比性，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准

DPN 诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南》(2013 年版)［4］:有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状和体征与糖尿病周围神经病变表现相符合。以下4 项检查中如果任意1 项异常则诊断为DPN:①踝反射异常或踝反射正常、膝反射异常;②针刺痛觉异常;③振动觉异常;④压力觉异常。

1.3 纳入标准

凡符合DPN 诊断标准，临床症状以双下肢为主，年龄在30 ～75 岁之间，通过饮食控制、适当运动、口服降糖药或胰岛素，血糖控制达标者(空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后血糖＜10.0 mmol/L 或糖化血红蛋白≤7.0%)，且愿意参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

排除其他原因引起的周围神经病变(腰椎管狭窄、动静脉血管性病变等);严重心、脑或肾等脏器功能损害(心绞痛、心肌梗死、脑梗死等)，有足部溃疡或坏疽;妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 治疗组给予弥可保注射液［卫材(中国)药业有限公司，国药准字J20130076，每支1 ml 0.5 mg］双侧血海、足三里穴位注射，每个穴位0.2 ml，隔日1 次，共治疗28 天。具体操作方法:患者取平卧位，抽取1 ml 弥可保注射液，右手持注射器对准穴位，快速进入皮下，然后缓慢将针推进，达到一定深度后提插补泻手法使之产生得起感应，无回血后，缓慢注入弥可保注射液，以局部酸胀能忍为度。

1.5.2 对照组 对照组给予弥可保注射液［卫材(中国)药业有限公司，国药准字J20130076，每支1 ml 0.5 mg］肌肉注射，每次1 ml，隔日1 次，共治疗28 天。

1.6 观察指标

糖尿病周围神经病变积分:参考Michigan 糖尿病神经病变评分量表，该量表主要从感觉、运动和神经反射等3 个方面进行评价，分为正常(0 分)、轻度减弱(1分)、中度减弱(2 分)、中度减弱或消失(3 分)，分值越高症状越重。

神经传导速度检查:采用意大利百胜公司生成的Reporter 型肌电图机检测治疗前后双侧腓肠神经的感觉神经传导速度(SNCV)和双侧腓总神经运动神经传导速度(MNCV)。

1.7 疗效判定

疗效评定参照国内相关文献制定疗效评定标准，采用尼莫地平法，即积分减少=［(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。其中完全缓解:无明显临床症状、体征，糖尿病周围神经病变积分减少≥90%，神经传到速度恢复正常;显效:临床症状、体征明显缓解，糖尿病周围神经病变积分≥70%，＜90%，神经传导速度提高≥10%;有效:临床症状及体征好转，糖尿病周围神经病变积分≥30%，＜70%，神经传导速度提高≥5%，且＜10%;无效:未达到以上标准者。

1.8 统计学处理

采用SPSS15.0 软件进行统计学处理，糖尿病周围神经病变积分及神经电生理检测数据以±s 表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两个独立样本t检验，若不符合正态分布或方差齐性采用非参数检验;两组临床疗效数据用构成比表示，两组比较采用秩和检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后周围神经病变积分比较

治疗前两组患者周围神经病变积分差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。治疗组DPN 患者在治疗第14 天和28 天时，周围神经病变积分均较治疗前有所改善，差异具有统计意义(P ＜0. 05)。对照组DPN 患者在第14 天和第28 天时，周围神经病变积分较治疗前均降低，但第14 天时与治疗前比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，第28 天时差异具有统计学意义(P ＜0.05)。两组之间比较，治疗组在第14 天及28天时，周围神经病变积分改善优于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。具体结果见表1。

表1 两组患者治疗前后周围神经病变积分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后周围神经病变积分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗14 天 治疗28天治疗组47 13.29 ±2.73 11.32 ±2.90 10.01 ±3.19对照组49 13.13 ±2.54 12.79 ±2.28 11.58 ±2.96

2.2 两组患者治疗前后神经传导速度比较

治疗前两组患者在腓总神经MNCV 与腓肠神经SNCV 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。治疗结束时，两组患者腓总神经MNCV 与腓肠神经SNCV 均较前有明显改善，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。两组之间比较，治疗组在改善腓肠神经SNCV 传导速度方面优于对照组，差异具有统计意义(P ＜0.05)，但两组腓总神经MNCV 比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。具体结果见表2。

表2 两组患者治疗前后神经传导速度比较(±s，m/s)

表2 两组患者治疗前后神经传导速度比较(±s，m/s)

组别 例数MNCV SNCV治疗前 治疗28 天 治疗前 治疗28 天治疗组 47 38.63 ±4.72 44.28 ±5.93 42.09 ±4.43 46.31 ±4.99对照组 49 39.10 ±3.89 45.01 ±4.77 41.98 ±5.12 43.74 ±5.05

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗后两组疗效比较具体见表3，治疗组总有效率80.9%，对照组总有效率73.5%。治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

DPN 是糖尿病最常见的并发症之一，现代医学研究认为DPN 主要是在高血糖诱导下引起的代谢紊乱、微循环障碍及神经营养相关因子缺乏等，涉及多个系统和脏器组织［5-7］，常规西药治疗主要针对发病机制中的某个环节，选用纠正代谢紊乱、改善神经营养等。在中医学中，糖尿病根据其临床症状归属于“消渴”范畴，但关于DPN 的记载只是在消渴的病症论述中时有提到，《丹溪心法·消渴》记载:“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”，《类证治载·三消论治》云:“中消后，胃热传肾，消烁脂液，腿细足痿者，白茯苓丸”，现代医家根据DPN 临床表现将其归属于中医“麻木”、“不仁”或“痿证”范畴［8］，认为本病是由于消渴日久，气阴亏虚，阴虚内热耗伤营血，血液运行不畅，致脉络瘀阻;或病久气虚，无力推动血液在脉中运行，致血行凝聚，脉道瘀阻，四肢肌肤失养而发为本病。研究发现DPN 患者全血红细胞聚集指数及红细胞滤过指数等指标明显升高，存在血流淤滞状态［9］，并且多位研究者采用回顾性分析，对DPN 症候分布规律也同样发现，血瘀证为频率最高的单证，出现频率为38% ～77%，而气血血瘀是最为常见的证候分布［10-11］。因此在研究中选用足三里与血海作为注射选穴，足三里为足阳明胃经合穴，胃的下合穴，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，阳明经乃多气多血之经，刺激足三里可补中益气、活血通络，并且其还为胃的下合穴，《针灸甲乙经》中记载:“阴气不足，热中，消谷善饥，肢热身烦，狂言，三里主之”，也可益气养阴，治疗消谷善饥。血海穴为足太阴脾经的经穴之一，研究发现刺激血海穴能使血瘀证患者的血液流变学和甲皱微循环有明显改善，具有活血化瘀、通经活络之效［12-13］。穴位注射是现代临床常用的一种治疗手段，其刺激面相对较大，通过施加相应的行针手法后，更易激发经气，充分调动经络的功能和腧穴的主治作用，更好的提高临床疗效。弥可保是一种内源性辅酶维生素B12，在神经组织中具有较好的传递性，能够修复神经突触传递和神经递质的减少，促进神经生长因子的再生，从而修复受损的神经髓鞘，改善神经传导速度，缓解DPN 患者临床症状［14］。在本研究中，采用弥可保穴位注射，一方面根据中医学对DPN发病机制的认识，选择相应的穴位，另一方面研究发现穴位注射弥可保相比传统治疗，能够明显改善DPN 模型大鼠坐骨神经病理改变和局部血流量，减轻神经细胞损伤，并提高坐骨神经神经生长因子(NGF)及其功能性受体TrkA 表达，从而发挥抗凋亡和促进周围神经再生的作用［15-16］。在临床中DPN 患者往往表现出下肢神经症状重于上肢，并且下肢神经中腓肠神经为纯感觉神经，研究发现其在DPN 患者常规神经传导速度检测中异常率最高［17］，因此本研究选用腓肠神经作为SCV 检测，能更好的用于诊断和治疗评估。

综上所述，本研究采用弥可保穴位注射疗法治疗DPN 双下肢周围神经病变，临床总有效率80.9%，明显优于对照组总有效率73.5%，并且对周围神经病变积分及感觉神经传导速度均有明显改善，提示弥可保穴位注射疗法是治疗DPN 双下肢周围神经病变有效治疗手段。

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