南方周末记者 黄永明 南方周末特约撰稿 伟尧

南方周末记者 黄永明

南方周末特约撰稿 伟尧

你是个正常人吗？也许你想到自己并没有做过什么特别出格的事情，于是认为自己是正常的。然而，根据现行的精神障碍诊断标准，一个人太容易“不正常”了。

过去3个月里，要是每周有过一次过量饮食，就可能是暴饮暴食失调障碍。如果你总是搔抓皮肤，那可能是皮肤搔抓障碍。如果你伤心了超过两个星期，就可能是不正常的。如果你因为失去一个亲人而伤心了一年以上，这也不太正常。如果你总是把用不着的东西集在家里不扔，那就是囤积症。赌博成瘾是病。如果一名儿童反复发怒，那可能是分裂性情绪失调症。

总之，根据澳大利亚新南威尔士大学精神病学教授戈登·帕克（Gordon Parke）的说法，如果按照现在的诊断标准，50%的西方世界人口都会被诊断患有精神障碍。

这个标准是什么？它是一本近1000页的手册——由美国精神医学学会（APA）编写的精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）。这本手册编写了多少年，就争议了多少年。有人说，那就像是J.K.罗琳在一间玻璃房子里写《哈利·波特》，屋外的粉丝们持续围观，看见有一词用得不舒服了，就敲玻璃抗议。

这个手册出版于2013年。出版之后，争论也没有消停。在最近的一期学术期刊《情绪综述》中，专家们又发表了一系列针对DSM-5的讨论文章。当然，他们主要是在质疑。

瑞士日内瓦大学的克劳斯·谢勒（Klaus Scherer）在文章中把现在的状况类比为汽车维修：“如果一个人基本上不懂各种不同的发动机正常运转时是怎么样的，你愿意让他来维修你坏掉的汽车发动机吗？”他认为，精神科医生们并没有搞清楚什么样的精神状态算是正常的，就开始诊断和治疗“不正常”的精神状态。

精神科医生的“圣经”

精神疾病诊断与统计手册的历史可以追溯到1952年。那个时候，它的出版是为了搞清楚美国人口中究竟有多少人是精神不正常的。然而在临床上，并没有多少医生对这个问题感兴趣，这本手册的可操作性也不高，于是也就很少有人使用这个手册。

手册开始产生广泛的影响始于它的第三版。1970年代，医生们诊断精神疾病缺乏统一的标准，同一个病人在一个医生那里可能被诊断为躁狂病，在另一个医生那里是精神分裂症，在第三个医生那里则是边缘型人格障碍。1980年出版的第三版精神疾病诊断与统计手册，为每种精神疾病加入了诊断标准。由此开始，DSM开始成为精神科医生的“圣经”。

DSM第五版的修订耗时14年，有大约1500名专家参与。这些人在共同尝试解决一个持续千年的问题：在“正常”和“不正常”之间画一条线。在这个过程中，一些专家因为意见相左而退出了修订工作，剩下的人达成了一致。

DSM-5的影响巨大。不仅精神卫生专业人员在治疗患者时常使用这本手册，而且就连保险公司决定给哪些疾病提供保险，以及临床医生、法医、监狱、制药企业以及药物代理机构业也在使用。甚至是否能够领养孩子，都要参考这本书。

厚厚的手册上列出的精神障碍千奇百怪。一些很多时候没有被人当成问题的状况在DSM的标准下就是病。比如囤积症。

患有囤积症的人，有持续性的困难舍弃所有物，无论这些是否有实际价值。如果你的屋子堆满了各种杂物，占用了生活空间而丢弃它们会给你带来巨大苦恼的话，你可能就是囤积症患者。这种行为通常会给患者本人及其家庭成员带来感情、躯体、社会、财务甚或法律性方面的负面影响。

美国历史上有两个著名的囤积症患者。他们是曼哈顿某个富商的两个儿子。1947年，邻居报警说其中一人可能死在家中之后，警察到他们家里找了一天，找到其中一人的尸体，然后又找了18天才找到另一人的尸体。为什么会找这么久？因为他们家里有170吨的垃圾。据说曾经有一些窃贼知道他们家很富有，就潜入进去想要偷窃，却除了垃圾之外什么都没有找到。

根据现有的研究，美国有600万到1500万人患有囤积症，大约占美国人口的5%；最常见的囤积物是衣服和报纸。DSM-5认为囤积症不单单是一个症状，而且是一种实实在在的生理和神经系统的疾病，需要接受专科医生的系统治疗。

囤积症患者的大脑或许发生了某种变化。在一项试验中，研究人员让囤积症患者看一些信件，并决定要不要扔掉。随后研究人员当着他的面把信件撕掉。在这个过程中，囤积症患者大脑的特定区域变得异常活跃，提示他大脑的搜寻、记忆功能与作决定的功能都出现了异常。

从根本上理解人脑

在DSM对于精神障碍的分类越来越“精确”的时候，美国国家精神健康研究所（NIMH）却在DSM-5即将出版之时，宣布经费上不再支持基于DSM分类所做的研究。他们想要建立一套新的体系，它不再是基于DSM对精神疾病的分类，而是基于遗传学、神经生物学和认知科学对脑功能的基本理解。

这代表了相当一部分科学家的看法。DSM的分类是现象学层面的，而随着科学的进展，人们已经能够用30年前不可想象的仪器对人脑进行探测。一些证据表明，不同类别的精神障碍背后可能隐藏的是同一个基因。就像谢勒所表达的，人们需要从根本上对人脑进行理解，而不仅仅是一批专家就如何将精神障碍分类“达成一致”。

“人们认为事情都要符合DSM的标准，但是生物从不读这本书。”美国国家精神健康研究所所长托马斯·英索尔（Thomas Rinsel）这样说，“科学家们一直在研究精神疾病的神经基础，随着神经生物学的发展，围绕人脑布局的科学研究明显增多。”

在最新发表的讨论中，谢勒就以抑郁症为例，探讨了DSM-5的标准为什么是不合理的。

他打比方说，假如你在山上徒步的时候，突然看到一条蛇，那么你会马上停下来，你的心跳加速，你的血液循环和肌肉都开始为逃跑做准备，你还会用面部表情提醒你后面的队友，你的情绪也会发生相应变化。这些反应是正常的和有用的，这是从进化角度来讲很正常的反应。如果一秒钟之后，你发现那只是一条玩具蛇，你会笑出来，你的生理系统和心理状态都会恢复到正常。这种情境下，人们的恐惧反应是来得快也去得快的。然而，如果你的恐惧持续时间过长，那你就可能是有恐蛇症。

与此类似，一个人如果因为某件事陷入了悲伤之中，也是有一个正常的恢复时间的。如果伤心时间太长，那可能就是抑郁了。问题在于，多长时间算长？在DSM的标准里，两星期是一个典型的时长。然而谢勒认为DSM的两星期“哲学”是缺乏科学依据的。

在谢勒最早的一项相关研究中，他和同事调查了欧洲八个国家的800名学生，让他们回忆近期的情绪事件。谢勒等人发现，在开心、愤怒、恐惧、伤心等常见情绪中，伤心是持续时间最长的。后来，他们又进一步将调查范围扩展到37个国家的3000名学生，发现70%的人都表示伤心持续的时间是数个星期，而非数天。

这些调查让谢勒怀疑，不同的情绪持续的时长本来就是不一样的。他的这些研究也被同行指出了一些缺陷，比如他调查的都是年轻人，这从样本上来讲可能不具有广泛的代表性。于是，谢勒改进了他的实验，对瑞士人进行随机调查，得出的结果与前面的一致。他甚至发现，同样的规律在40岁以上的人身上更加明显。

另一个在这个方向上做出研究的是“日内瓦情绪分析”（GEA），这是一个在线的智能分析系统，能够通过一些简单的问题对参与者的情绪做出判断。它的准确率被认为是相当高的——只有十分之一的人认为结果是完全错误的。这套系统分析的结果显示，超过一半的人的伤感情绪会持续数周。

所有这些证据都让谢勒相信，伤感情绪持续数周是正常的，DSM所划出的两周的界限是没有道理的。谢勒指出，他只是以持续时间为例讨论了伤感情绪的问题，其他还有多个方面是有待研究中探讨的。

“与漏诊相比，越来越多的误诊是更大的问题。它改变了人们对自身的认识，并刺激了用药，而这些药品的副作用和长期效用尚难以确定。”心理医生盖瑞·格林伯格（Gary Greenberg）这样说。他甚至写有一本书讲述DSM。他认为DSM的编写者——美国精神医学学会——与药企走得太近，而他们“对我们的痛苦拥有命名权”，这是一件令人担忧的事情。

现在，已经有一些科研项目正在尝试建立新的体系来替代DSM，研究者认为它们能够产生实际的成果至少需要十年的时间。“但是如果我们不开始调动科学共同体把神经科学、基因组学和心理学的新工具用于临床，那个更好的替代方案将仍然是一个遥远的希望。”哈佛医学院的精神病学教授约旦·斯莫勒（Jordan Smoller）这样说。