刘晓宇，刘运秋Δ，兰璇，刘伟存，李倩，胡泊

(1.河北省唐山市开滦总医院 呼吸科，河北 唐山 063000；2.华北理工大学 公共卫生学院，河北 唐山 063000)



D-dimer、C反应蛋白和脑钠肽在肺栓塞患者的临床诊断价值及灵敏度、特异度和准确度对比研究

刘晓宇1，刘运秋1Δ，兰璇1，刘伟存1，李倩1，胡泊2

(1.河北省唐山市开滦总医院 呼吸科，河北 唐山 063000；2.华北理工大学 公共卫生学院，河北 唐山 063000)

目的 探讨D-Dimer、C-反应蛋白和脑钠肽在肺栓塞患者的临床诊断价值以及灵敏度、特异度和准确度对比研究。方法 随机选取2013年5月～2014年5月间收治的大面积肺栓塞患者45例，小面积肺栓塞患者45例，并选取同期体检的健康者45例作为对照组。检测并比较治疗前后各组血浆D-Dimer、CRP和BNP水平。采用Logistic分析患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生的相关性。以肺栓塞检验金标准(肺动脉造影)分别与D-dimer检验、CRP检验和BNP检验法做配对卡方检验，计算D-dimer检验、CRP检验和BNP检验3种检测方法的灵敏度、特异度和准确度，并比较其差异。结果 治疗前，大面积组和小面积组肺栓塞D-Dimer、CRP和BNP水平均显著高于对照组(P<0.05)；大面积组D-Dimer、CRP和BNP水平也明显高于小面积组(P<0.05)。治疗后，大面积组和小面积患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平明显下降(P<0.05)，且与正常对照组比较，差异无统计学意义。Logistic分析结果表明，血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞的发生呈正相关性(r=3.11，P<0.05；r=4.36，P<0.05；r=2.86，P<0.05)。D-Dimer检测、CRP检测和BNP检测方法在检测灵敏度、特异度和准确度方面差异无统计学意义。结论 D-dimer、C-反应蛋白和脑钠肽水平与肺栓塞的发生呈正相关性，是评估患者病情的重要指标，具有十分重要临床指导价值。

D-dimer；C反应蛋白；脑钠肽；肺栓塞；灵敏度；特异度；准确度

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种栓子阻塞肺动脉循环而引起的一种临床综合征，常见的有血栓栓塞症、羊水栓塞症、脂肪栓塞征和空气引起的栓塞症[1-2]。PE的发病率仅次于高血压和冠心病，位居各种急性心血管病的第三位，每年全球经确诊的肺栓塞患者有数百万人，其病死率仅次于心梗死和肿瘤[3-4]。近年来，我国肺栓塞的发病率呈逐年上升的趋势。有研究表明[4-5]，没有接受治疗的肺栓塞患者的死亡率高达20%～30%，而接受积极治疗的患者的死亡率仅为2%～8%，可见经过综合有效的治疗肺栓塞的死亡率明显降低。但是，80%的肺栓塞患者都没有任何临床症状而忽略治疗，而有临床症状的患者又缺乏特异性，无法准确判断[6-7]。目前，人们对肺栓塞的预防、诊断和治疗仍然十分有限，从而导致肺栓塞的死亡率居高不下。因此，探讨肺栓塞的预防、诊断和治疗其临床意义重大。D-二聚体(D-Dimer)水平与微血栓的存在密切相关，只要机体血管内有活化的血栓形成，D-Dimer水平就会升高。心脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成等均可导致D-Dimer升高[8-9]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)能够反映机体的炎症反应，血小板功能和凝血纤溶系统的激活均与CRP水平相关[10]。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统，能够准确反映心室负荷和室壁张力的改变，可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用[11]。本研究选取2013年5月～2014年5月间收治的PE患者90例，检测其血清中D-Dimer、CRP和BNP的水平，旨在探讨三者在肺栓塞患者的临床诊断价值以及三者的灵敏度、特异性和准确度对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年5月～2014年5月间河北省唐山市开滦总医院呼吸科收治的大面积肺栓塞患者45例，小面积肺栓塞患者45例，并选取同期在本院体检的健康者45例作为对照组。其中，大面积组男23例，女22例，年龄23～74岁，平均年龄(52.1±8.3)岁；小面积组男27例，女18例，年龄25～76岁，平均年龄(55.3±9.2)岁；对照组男25例，女20例，年龄25～77岁，平均年龄(56.4±8.6)岁。入选标准：据欧洲2008年有关肺栓塞诊治指南中的标准，所有入选患者均经同位素肺灌注/通气扫描和肺血管造影证实，并明确分出大面积和小面积栓塞。排除标准：①弥漫性血管内凝血；②女性经期、妊娠期；③恶性肿瘤；④类风湿性关节炎；⑤心、肺、肝、肾功能不全等。所有研究对象一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究遵守赫尔辛基人体医学研究伦理，所有研究对象均在知情同意下签署之情同意书,本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗前后，于同日清晨采集所有研究对象的上肢外周静脉血。采用日本东芝TBA-120仪器免疫比浊法测定血浆D-dimer水平。采用日本东芝TBA-120仪器免疫增强比浊法测定血浆CRP水平。采用美国雅培i2000SR仪器免疫发光法测定血浆BNP水平。

1.2.2 采用Logistic分析患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生的相关性。

1.2.3 以肺栓塞检验金标准(肺动脉造影)分别与D-dimer检验、CRP检验和BNP检验法做配对卡方检验，计算D-dimer检验、CRP检验和BNP检验3种检测方法的灵敏度、特异度和准确度，灵敏度=A/(A+C)，特异度=D/(B+D)，准确度=(A+D)/(A+B+C+D)，并比较3种检测方法在临床检测效能方面的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包建立数据库及统计分析。计量资料以 表示，组间比较采用t检验，计数资料用以例数或者百分比或率表示，用χ2检验，采用Logistic分析患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生的相关性；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组血浆D-Dimer、CRP和BNP水平比较 治疗前，大面积组和小面积组肺栓塞患者的血浆D-Dimer显著低于小面积组(P<0.05),CRP和BNP水平均显著高于正常对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；此外，大面积组患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平也明显高于小面积组，差异具有统计学意义(P<0.05)。经过治疗后，大面积组和小面积患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平明显下降(P<0.05)，且与正常对照组比较，差异无统计学差异。见表1。

表1 治疗前肺栓塞患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与对照组比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group post-treatment

2.2 血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生的相关性 采用Logistic分析患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生的相关性。结果表明，患者血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞的发生呈正相关性(r=3.11，P<0.05；r=4.36，P<0.05；r=2.86，P<0.05)。见表2。

表2 血浆D-Dimer、CRP和BNP水平与肺栓塞发生相关性

2.3 D-dimer、CRP和BNP检验结果和检验临床效能比较 以肺栓塞检验金标准(肺动脉造影)分别与D-dimer检验、CRP检验和BNP检验法做配对卡方检验。见表3。以表3检测结果，计算D-dimer检验、CRP检验和BNP检验3种检测方法的灵敏度、特异度和准确度，计算方法灵敏度=A/(A+C)，特异度=D/(B+D)，准确度=(A+D)/(A+B+C+D)，并比较3种检测方法在临床检测效能方面的差异。结果表明，3种检测方法在检测灵敏度、特异度和准确度方面差异无统计学意义。见表4。

表3 D-dimer、CRP和BNP检验结果比较(n=90)

表4 D-dimer、 CRP和BNP检验临床效能比较

3 讨论

80%的肺栓塞患者都没有任何临床症状而忽略治疗，而有临床症状的患者又缺乏特异性，无法准确判断。有研究显示[12-13]，在发达国家因肺栓塞治疗的病人只有三分之一被诊断，而绝大部分病人被漏诊。在我国，肺栓塞发病率和病死率很高，特别是基层的医院漏诊、误诊相当严重。据报道，没有接受治疗的肺栓塞患者的死亡率高达20%～30%，其中33%的患者在发病后1 h内死亡，而接受积极治疗的患者的死亡率仅为2%～8%。所以，对肺栓塞患者进行早期的诊断和即时的治疗，具有十分重要的临床意义。近年来，有研究表明[14-15]D-dimer对肺栓塞的早期诊断和严重程度的判断具有十分重要的临床意义。D-dimer是交联纤维蛋白水解产生的特异性指标，肺栓塞患者的D-dimer含量显著增高，是血栓形成的标志。本研究表明，肺栓塞大面积组和小面积组的血浆D-dimer水平显著高于对照组，且大面积组显著高于小面积组。经过治疗后，大面积组和小面积组患者D-dimer水平显著下降，且与正常对照组比较无显著性差异，这与已有的文献报道一致，说明血浆D-dimer水平是评估患者病情的重要指标。此外，D-dimer水平与肺栓塞的程度有关，肺栓塞造成的肺循环障碍会引起肺动脉压升高，从而导致右心功能不全和脑钠肽等血清标记物水平的上升。脑钠肽是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统，能够准确反映心室负荷和室壁张力的改变，可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用。血浆脑钠肽测定是十分简便、准确，并可预测肺栓塞死亡率，是肺栓塞患者长期预后的预测指标。本研究表明，肺栓塞大面积组和小面积组的血浆脑钠肽水平显著高于对照组，且大面积组显著高于小面积组。经过治疗后，大面积组和小面积组患者脑钠肽水平显著下降，且与正常对照组比较无显著性差异。C-反应蛋白是一种急性期蛋白，当机体受到炎症刺激可使其血浆水平急剧上升，是反映炎症的敏感指标。本研究表明，肺栓塞大面积组和小面积组的血浆C-反应蛋白水平显著高于对照组，且大面积组显著高于小面积组。经过治疗后，大面积组和小面积组患者C-反应蛋白水平显著下降，且与正常对照组比较无显著性差异。同时，本研究对三种检测手段临床效能进行了比较，结果发现，3种检测方法在检测灵敏度、特异度和准确度方面无统计学差异。

综上所述，D-dimer、C-反应蛋白和脑钠肽水平与肺栓塞的发生呈正相关性，是评估患者病情的重要指标，具有十分重要临床指导价值。早期的诊断和准确的判断肺栓塞患者病情，并采取及时有效的治疗，对降低病死率有极其重要的意义。

[1] Ouatu A, Tǎnase DM, Ionescu SD, et al.The importance of clinical prediction models in non-fatal pulmonary embolism: an analysis of the best known clinical scores [J].Rev Med ChirSoc Med Nat Iasi, 2014, 118(4):932-941.

[2] 刘黎洁,王林,马金萍,等.肺栓塞患者血浆D-二聚体水平与心脏超声指标间的关系研究[J].中国全科医学,2012,15(10):1115-1116.

[3] 仝春冉，张中和，马春梅等.简化肺栓塞严重性指数及生化标志物的联合检测在肺栓塞预后评价中的价值[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37(2)：104-108.

[4] 暨铭坚，陈文利，宫玉翠等.国内肺栓塞危险因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014，30(33)：62-66.

[5] Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Carmichael JC.A nationwide analysis of postoperative deep vein thrombosis and pulmonaryembolism in colon and rectal surgery[J].Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2014, 18 (12):2169-2177.

[6] Entezari-Maleki T, HajhosseinTalasaz A, Salarifar M.Plasma Vitamin D Status and Its Correlation with Risk Factors of Thrombosis, P-selectin and hs-CRP Level in Patients with Venous Thromboembolism; the First Study of Iranian Population [J].Iranian journal of pharmaceutical research: IJPR, 2014, 13 (1):319-327.

[7] Wray C.D-dimer and the workup of pulmonaryembolism: a teachable moment [J].JAMA internal medicine, 2015, 175 (1):14-15.

[8] 温勇伟，许项立，苏亮等.肺栓塞治疗前后血浆纤维蛋白原、C反应蛋白和D-二聚体的变化[J].广东医学，2009，30(12)：1866-1868.

[9] 习昕，杨京华，王增智等.根据肾功能调整D-二聚体界值在肺栓塞诊断中的价值[J].中华医学杂志，2015，95(30)：2433-2436.

[10] 王小明,王亮,卫建民.强化期运用左氧氟沙星方案对脊柱结核患者血沉水平和高敏C反应蛋白的影响研究[J].中国生化药物杂志,2014,34(8):136-138.

[11] 甄宇治.比索洛尔对左室射血分数保留的心力衰竭患者血浆BNP和HS-CRP的影响[J].中国当代医药, 2014,7(1): 102-104.

[12] Lucassen WA, Kuijs-Augustijn M, Erkens PM.The additional value of the CRP test in patients in whom the primary care physician excluded pulmonaryembolism [J].The European journal of general practice, 2013, 19 (3):143-149.

[13] 苏汉文,李艳,戴文,等.急性冠脉综合征患者血浆B型钠尿肽水平及影响因素分析[J].微循环学杂志, 2010, 20(1): 37-39.

[14] Akpinar EE, Hogün D, Akpinar S.Incidence of pulmonaryembolism during COPD exacerbation [J].Jornalbrasileiro de pneumologia:publica a ooficial da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisilogia, 2014, 40 (1):38-45.

[15] Verschuren F, Bonnet M, Benoit MO.The prognostic value of pro-B-Type natriuretic peptide in acute pulmonaryembolism [J].Thrombosis research, 2013, 131 (6):e235-239.

(编校：谭玲)

Clinical diagnostic value and comparison of sensitivity, specificity and accuracy D-dimer, C and brain natriuretic peptide in patients with pulmonary embolism

LIU Xiao-yu1, LIU Yun-qiu1Δ, LAN Xuan1, LIU Wei-cun1, LI Qian1, HU Bo2

(1.Department of Respiratory Medicine, Hebei Tangshan Kailuan General Hospital, Tangshan 063000, China; 2.College of Public Health, Huabei University of Techrology,Tangshan 063000, China)

ObjectiveTo investigate D-Dimer, C-reactive protein and brain natriuretic peptide in clinical diagnosis of patients with pulmonary embolism and to compare the sensitivity, specificity and accuracy.Methods45 cases of large area pulmonary embolism and 45 cases of small areapulmonary embolism were selected, at the same time, 45 cases of normal people were selected as the control group.D-dimer, CRP and BNP levels were detected and compared of each group before and after treatment.The relevance between D-Dimer, CRP, BNP levels and pulmonary embolism was analyzed by Logistic analysis.The gold standard of pulmonary embolism with D-dimer test, CRP test and BNP test were compared.the sensitivity, specificity and accuracy ofD-dimer test, CRP test and BNP test wer calculated.ResultsD-Dimer, CRP and BNP levels of the large area group and small area group were significantly higher than those in the control group before treatment (P< 0.05); the D-Dimer, CRP and BNP levels of large area group were significantly higher than those in small area group (P<0.05).After treatment, the D-Dimer, CRP and BNP levels of large area group and small area were significantly decreased (P<0.05), and had no significant difference compared with normal control group.Logistic analysis showed that there was significant positive correlation between plasma, D-Dimer, CRP and BNP levels and pulmonary embolism (r=3.11,P<0.05;r=4.36,P<0.05;r=2.86,P<0.05).There was no significant difference of sensitivity, specificity and accuracy of three methods.ConclusionThere is a positive correlation between the occurrence of pulmonary embolism and D-dimer, CRP, BNP levels, which are important indexs to evaluate the patient’s condition, it has very important clinical value.

D-Dimer; C-reactive protein; brain natriuretic peptide; pulmonary embolism; sensitivity; specificity; accuracy

唐山市科技支撑计划项目(13130212a)

刘晓宇，女，硕士，副主任医师，研究方向：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病的发病机制研究，E-mali:hebeiliuxy@163.com；刘运秋，通信作者，男，本科，主任医师，研究方向：气道炎症性疾病，呼吸介入，E-mali：tshxnk@163.com.

R917

A

1005-1678(2015)10-0076-03