司晶 黄伟 谷雨 严碧波 徐哲 李志军 郑志 叶啟发，2

自开展器官移植治疗各种终末期器官功能衰竭以来，供器官短缺一直是移植界亟待解决的难题。各国政府也试图通过制定和修正相关法律法规来扩大供器官来源。20 世纪60 年代，随着脑死亡标准的建立，器官移植资源匮乏得到了一定程度的缓解。但全球范围内，器官资源依然是供不应求，许多患者在等待器官的过程中死亡［1-2］。为了缓解器官短缺难题，中国自2010 年初开始探索中国公民逝世后器官捐献(Chinese donation after citizen' s death，CDCD)［3］。本文对影响CDCD 家属捐献意愿的因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

武汉大学移植医学中心自2010 年3 月开展CDCD 相关工作以来，截至2015 年8 月，共发现并访谈潜在捐献者1 436 例。

1.1 潜在捐献者的访谈方法和器官捐献流程

公民逝世后器官捐献工作按照捐献过程分为报名登记、捐献评估、捐献确认、器官获取、器官分配、遗体处理、缅怀纪念、困难救助等环节。当潜在捐献状态出现后，省级人体器官捐献办公室派专职协调员和专家评估小组前往潜在捐献者所在医院展开工作，评价潜在捐献者是否存在捐献的法律、伦理学问题以及医学禁忌症，确认家属捐献意愿。

所有潜在捐献者的访谈均由器官捐献协调员(以下简称协调员)完成。获得潜在捐献者信息后由协调员与潜在捐献者家属沟通，讲解人体器官捐献相关知识、法律法规及政策、器官捐献的社会意义及解答潜在捐献者家属的疑问。访谈以协调员与潜在捐献者家属进行接触为开始，到家属同意或拒绝器官捐献为终止;潜在捐献者家属未能明确态度的案例中，以潜在捐献者死亡或病情变化为终止。

1.2 分组和观察指标

根据捐献情况将潜在捐献者分为同意捐献组和拒绝捐献组，分析比较两组人群年龄、受教育程度、直系家庭成员数、家庭年收入。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差()表示，同意捐献组和拒绝捐献组年龄、直系家庭成员数、家庭年收入比较采用成组t 检验。计数资料以百分比表示，同意捐献组和拒绝捐献组性别、受教育程度比较采用卡方检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 潜在捐献者捐献情况

1 436 例潜在捐献者中，由于其他原因导致未能捐献者201 例，其中144 例因肝肾功能或结构异常(或有严重传染病)无法捐献，57 例在家属意见统一前死亡。其余1 235 例潜在捐献者中，同意捐献者204 例(16.5%)，拒绝捐献者1 031 例(83.5%)。204 例同意捐献者中，194 例(95.1%)成功捐献，早期在外院转运途中抢救无效死亡来不及捐献10 例(4.9%)。

1 436 例潜在捐献者中，收入＜500 元/月者捐献率为57%，500 ～2 000 元/月者为30%，＞2 000 元/月者为13%;家庭成员数＜2 人者捐献率为69%，2 ～4 人者为26%，＞4 人者为5%。可见随着潜在捐献者家庭人均月收入的增加、家庭直系亲属人数的增加，捐献率降低。

1 031 例拒绝捐献者原因分别为:部分直系家属不同意捐献(或原因不明)434 例(42.1%);明白器官捐献社会意义但因不忍亲人逝世后手术而拒绝捐献366 例(35. 5%);因传统观念较重而拒绝捐献231 例(22.4%)。

2.2 同意捐献组和拒绝捐献组人群一般情况

同意捐献组平均年龄(44 ±17)岁，低于拒绝捐献组平均年龄(50 ±18)岁，两组相比差异有统计学意义(t= －4.39，P ＜0.05)。两组男女比例差异无统计学意义(χ2=0.35，P ＞0.05)。同意捐献组受教育程度低于拒绝捐献组(χ2=194.78，P ＜0.05)，直系家庭成员人数和家庭年收入均低于拒绝捐献组(P 均＜0.05)。详见表1。

表1 同意捐献组和拒绝捐献组人群一般情况比较

2.3 成功捐献者相关因素解析

194 例成功捐献者分为以下三类:(1)中国一类:国际标准化脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)，共42 例;(2)中国二类:国际标准化心脏死亡器官捐献(donate after cardiac death，DCD)，即包括Maastricht 标准分类中的M-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类案例，共50 例;(3)中国三类:中国过渡时期脑－心双死亡标准器官捐献(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)，虽符合DBD 标准，但由于脑死亡法尚未建立，按DCD 程序实施［4］，共102 例。

194 例成功捐献者死亡原因最主要为交通事故等所致严重颅脑外伤，占63.91%(124/194)，其余依次为:各类原因引起的脑出血48 例(24.74%)、脑肿瘤48 例(24. 74%)、颈椎高位横断8 例(4.12%)、脑梗死8 例(4. 12%)、电击伤脑死亡2 例(1.03%)、颈段脊髓占位性病变2 例(1.03%)。此外，成功捐献者血型分别为:A 型43 例(22.2%)，B 型45 例(23. 2%)，AB 型14 例(7. 2%)，O 型93 例(47.9%)。

3 讨 论

3.1 影响潜在捐献者家属捐献意愿的因素

本研究结果表明，成功捐献者年龄20 ～50 岁，以中青年为主体。同意捐献组受教育程度低于拒绝捐献组。这一数据与王胤佳等［5］问卷调查结果相反，他们的调查发现:男性、大学本科以上学历、接受脑死亡概念的人群更倾向于死亡后进行器官捐献。本研究的这一调查结果可能与低学历潜在捐献者的低家庭收入影响有关。同意捐献组家庭年收入低于拒绝捐献组，月收入低于500 元/月的捐献者家庭同意捐献率近60%。

从本研究协调员访谈的1 436 例潜在捐献者的家庭组成来看，直系亲属越多的潜在捐献者，成功捐献越困难。同意捐献组的直系家庭成员数低于较拒绝捐献组。由于家庭成员之间意见不同，各执己见，很难达成一致。1 436 例潜在捐献者中，有57 例在家属达成统一意见之前就已经死亡。《中国心脏死亡器官捐献工作指南(第2 版》中明确指出“如果家属有一方反对器官捐献，即使潜在捐献者生前有捐献意愿，也不应进行器官捐献”［4］。这与国际上倡导的不伤害原则是类似的［6］。很多情况下潜在捐献者家庭绝大多数直系亲属均已同意捐献，但部分不同意，最终仍然无法完成捐献。Rodrigue 等［7］也发现家属的意见不一致更易导致捐献失败，其中家族中的长者更难同意器官捐献。

此外，导致潜在捐献者家庭直系亲属拒绝捐献的第2 位和第3 位原因分为为:明白器官捐献的社会意义，但因不忍亲人逝世后手术而拒绝捐献(25.5%，366/1 436);因传统观念较重而拒绝捐献(16.1%，231/1 436)。这说明传统观念的影响在我国仍是器官捐献的一大障碍。

3.2 提高CDCD 家属同意率的方法

3.2.1 器官捐献法律法规的建设和实施

人体器官移植是20 世纪医学进步最主要成果之一，对于终末期器官功能衰竭患者来说，是挽救生命、提高生活质量的最有效手段［8］。21 世纪以来，我国人体器官移植事业迅速发展，同时也存在不少问题。尤其是我国尚未形成健全的人体器官捐献、分配和管理体系，器官供需矛盾十分突出［9］。在党中央和国务院领导和支持下，国家卫生计生委与红十字会于2010 年3 月启动了人体器官捐献试点工作。2015 年期间，全国共完成捐献2 697 例，救治了7 000 余例终末期大器官衰竭患者。但这与我国每年约150 万的终末期器官衰竭患者相比，无异于杯水车薪［2］。而由于传统思想的影响，器官捐献宣传工作尚未家喻户晓，相关法律建设相对滞后及器官捐献过程中产生的费用问题等多方面因素尚待探索［10］。可以说，中国器官捐献和器官移植还面临艰辛的任务与挑战。

3.2.2 器官捐献的宣传和教育

仅仅依靠器官捐献协调员自身素质的提高还不够，还需要加大器官捐献宣传力度，消除我国公民对于器官捐献的不了解甚至误解，也是非常重要的一环。我们在工作中遇到的大多数潜在捐献者及其家属，对于器官捐献一无所知，甚至有些当地医院的管床医师也不了解器官捐献。有资料显示，我国医务人员对器官移植相关知识了解程度不够［11］。因此，对我国医疗机构医护人员加强CDCD 的宣教是当务之急。如果潜在捐献者所在医疗机构的医护人员不予以配合，将给CDCD 协调工作增加难度。如果在社会公众中普及CDCD 相关知识，则有利于消除许多潜在捐献者家庭的疑问，减轻传统文化中必须保留全尸等封建因素的影响。

武汉大学中南医院是全国首家具有开展DCD资质的医院，在过去5 年中一直致力于CDCD 器官移植，积累了一定的经验。从本单位器官捐献协调员获得的数据来看，目前CDCD 成功捐献者多由于严重颅脑损伤导致(占63.91%)，主要是由经济文化相对欠发达地区的公民构成。因而，依据中国社会经济和文化结构特点，加强社会动员和宣传，发扬中华民族文化中的慈悲、爱心、互助、救人的传统美德显得尤为重要。

3.2.3 协调员的沟通技巧

自2010 年3 月我国启动人体器官捐献试点工作以来，器官捐献协调员应运而生。协调员直接与潜在器官捐献者接触，是一线信息的发掘者和掌握者，其专业知识水平和工作态度对潜在器官捐献者的识别、及时通知以及家属是否同意捐献的取向都有着重大影响［12］。

从本单位协调员与家属的沟通中，我们总结出了一些经验:(1)在与潜在捐献者家属沟通之前，应先向当地医院的主管医师了解潜在捐献者的病情和家庭基本情况;(2)选择适当的时机与家属进行谈话尤为重要;(3)谈话时要找到与潜在捐献者家属沟通的切入点，通过细心观察家属的言行来发现他们的难处，并在我们能力范围内尽可能地帮他们解决。目前我国由于器官捐献知识尚未普及，因此当家属得知患者病情无法挽救时，很少会主动提出器官捐献，多数都沉浸在亲人即将离世的悲痛之中，以及考虑如何安排后事。此时，协调员如何通过个人能力与家属沟通，使得他们接受器官捐献，是对协调员素质的严峻考验。Simpkin 等［13］等通过分析国外20 例捐献案例发现，为家属提供充分的信息和福利、为潜在器官捐献者提供高质量的护理、确保家属对于脑死亡有清晰的认识、将请求器官捐献与宣告死亡的时间分开等措施有助于降低器官捐献拒绝率。

4 结 语

虽然我国CDCD 工作开展较晚，但在借鉴国外经验的基础上，在严格遵守我国法律法规的规范下提出了符合我国国情的解决方案，近几年的试点工作也取得了令人振奋的结果。无论是哪种方式的器官捐献，在开始时都会产生一系列的社会、伦理、法律、人权等问题［14］。CDCD 工作的顺利开展需要协调员的努力，多部门、多科室的顺畅沟通合作，社会的支持和认可，弘扬爱心奉献的优秀传统，普及器官捐献知识，加强器官捐献相关法律法规的建设并实施。

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12 黄伟，叶啟发，李育玮，等. 移植协调员在DCD 工作中的角色和作用［J］. 医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32(10):62-64.

13 Simpkin AL，Robertson LC，Barber VS，et al. Modifiable factors influencing relatives' decision to offer organ donation:systematic review［J］. BMJ，2009，338(7702):1061-1063.

14 韦林山，黄海，霍枫. 从国内外比较研究看我国器官捐献存在的问题与对策探析［J］. 中国医学伦理学，2013，26(5):556-558.