刘梦月

摘 要：2015年5月以来，国家政府陆续出台了一系列政策促进我国商业健康险的发展，鼓励利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其作为第三方购买者的作用，来缓解甚至解决医患信息不对称和医患矛盾的问题。但是就健康险目前的发展现状来看，似乎与政策导向出现了相反的轨迹，发展异常“艰难”。如何在我国目前的医疗体系中合理发展商业健康险，奠定商业健康保险在我国医疗卫生体系中应有的地位，是新医改过程中需要探讨的问题。

关键词：新医改；商业健康险；角色定位

一、引言

近来，国家为了支持健康险的发展出台了一系列政策。5月6日，国务院常务会议决定借鉴国际经验，开展个人所得税优惠政策试点，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。5月12日，财政部、税务总局与保监会三部委联合下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，迈出了具体实施的第一步。国家政策的支持力度强大，这为健康险的发展提供了便利条件。但是健康险的发展仍然面临诸多问题。目前的医疗体系存在的问题也增加了健康保险的经营成本。尽管一些保险公司尝试通过激励机制和先进的技术手段等途径，如引入成本分担机制，包括引入共付额或共保率、起付线和封顶线等，从而提高医疗需求的价格弹性，降低过度消费医疗保健服务的倾向，但是目前保险公司的管理能力还远远达不到有效控制的程度。

目前，我国已经初步建立了一个以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系，商业健康险在这一体系中不能仅仅扮演补充角色，而且要参与到基本医疗保险的经营管理过程中，从而完善基本医疗保障体系。这不仅仅完善了基本医疗保障体系，而且促进了自身的发展。

二、我国商业健康保险参与社会医疗的方式

我国目前的状态是以疾病产业为主，将大量的人力、物力、财力都投入到了整个健康产业链的中后端。医疗资源主要分配给了治疗阶段，而不注重预防阶段。百姓也缺乏健康预防的管理理念，一些慢性病已经成为百姓健康的最大威胁。现代社会，许多人都处在亚健康状态，醫院人满为患，看病难、看病贵的现象极大地阻碍了就医效率与医疗资源利用效率。

事实上，我国健康险的确处在一个“只注重治重病而不注重预防”的地段层。随着健康管理在医疗领域的应用，使得客户对自己的健康管理提出了更高的要求，从而帮助客户及早预防而少生病的目的。健康险的专业性，使其通过健康管理来沟通医疗行业的中上游，通过“医疗提供者——健康风险管理组织——保险公司”的三方模式来降低被保险人的就医利用率、疾病发生率等来控制赔款，从而降低了医疗费用，既取得了经济效益，也取得了社会效益。

目前，我国许多保险公司已经广泛参与到各项基本医疗保险的提供中，其主要的参与方式有以下三种：目前，在基本医疗保险发展过程中保险公司已经广泛参与到其发展中，其主要参与方式有以下三种：一是保险合同型参与方式，该模式完全按照商业性保险模式经营，政府把筹集的新农合资金为农民投保团体医疗险，与保险公司合作，保险公司运用资金，承担风险，同时为农民提供医疗保障；二是基金管理型参与模式，该模式中，保险公司只需要提供基金管理服务，不需要承担新农合的经营风险，这种模式下，政府财政压力比较大；三是混合型参与模式，这是一种介于基金管理型和保险合同型之间的经营模式。商业保险公司管理合作医疗基金，并收取一定额度管理费，基金如果出现赤字，那么地方政府和保险公司按一定比例分摊，基金结余转入下一年度。

三、我国医疗保险制度对商业健康险提出的要求

建立一个多层次的医疗保险体系是我国医疗保障体制改革的目标，但是，目前看来，我国只是把重点放在了基本医疗保障体系的建设，并没有大力发展我国商业健康险。商业健康险仅仅处在了补充、辅助的地位。并没有充分发挥其在基本医改过程中的作用。因此政府需要重视我国商业医疗保险的发展，实施具体的政策来促进其发展。一是，商业健康险的经营就是以营利为目的的，政府应该清楚认识到这一点，要保证其基本需求；二是，保险公司要通过结构调整，开发新产品，寻找需求来提高自己的经营利润，从而推动自身的发展。

四、在新医改过程中我国商业健康险的发展方向

新一轮的医改过程，要求我国商业健康险越来越发挥其在医疗保障中的重要作用。如何来改变目前的困境及现状，需要我们不断地探索。

（一）积极开发商业健康险中的新产品，充分做到对我国基本医疗保险的补充。不仅要开发关于健康险的新产品而且可以开发一些关于长期护理保险，失能保险的产品。来补充基本医疗保险的不足，同时降低医疗费用的支出，充分利用好医疗资源，为广大人民群众着想。

（二）培养综合性的专业化保险人才。健康保险需要综合性的人才，不仅涉猎到医学、法学，还涉及到经济学、管理学，甚至是社会学。我们国家可以专门在医学院开设健康保险专业课，同时培养学生经济学管理学方面的知识；其次，国家应该设立健康保险研究生学位。大力裴向阳健康保险高端人才；最后，各健康保险公司也应该不断提高本公司人员的专业素养。

五、结论

综上所述，商业健康保险在我国医疗体制改革过程中所发挥的作用是受国家政策影响的。就目前我国现有的社会保障体制来看，商业健康保险必须采取一定的措施来推动整个行业的健康发展，同时也必须根据政策方向采取措施来推动自身行业的发展。在新一轮的医改过程中，我国保险行业应该积极配合我国医疗改革体系的发展战略，充分发挥其专业优势，资源配置优势，来推动我国医疗体制改革的顺利完成，从而为我国医疗体系发展做出重要的贡献。

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