乔善勋 卢宁

摘要：根据国际航空安全运营数据统计，在目前所发生的航空事故中，有80%以上的事故都与认为因素有关。在飞机的设计和制造日臻完美的今天，如何降低人的差错成为降低事故发生率的关键，消除或控制导致人为差错成为航空届所面临的重要课题。而良好的机组资源管理是民航高效安全运营的基础，这需要各部门相关专业人员的有效沟通和合作，机组成员之间的协作和内部形成的安全氛围都会对安全产生影响。缺乏相好的团队合作则会对飞行安全造成致命威胁，1977年发生造成人员伤亡记录的特内里费空难就是很好的反面教材，因此机组资源管理在航空安全当中拥有举足轻重的作用。

关键词：机组资源管理;航空安全;苏城空难

一、机组资源管理的由来

美联航232号航班阿尔弗雷德·海恩斯机长在1989年“苏城空难”后称：“我绝对相信机组资源管理的重要性，全靠它我们在苏城着陆后才能幸存”。良好的机组资源管理可以将飞机从危险的边缘拉回来，也能让平安运营的航班坠毁。个人的能力和局限性将会直接影响到整个飞行系统的安全，美国国家航空航天局对20世纪60年代-70年代间喷气客机事故案例进行分析后发现有70%的事故和人为因素息息相关。而且这些事故的共性问题在于机组成员之间无效的沟通、不恰当的领导角色、不适合的任務分配和糟糕的团队决策等资源管理方面的问题。愈多的飞行员，尤其是经验技术深厚的飞行员也发现他们并非是技能上的欠缺，而是没有针对机组资源管理的专业培训，机组资源管理同样是安全飞行的总要组成部分。

1979年提出的驾驶舱资源管理CRM（Cockpit Resources Management）概念就是为了减少飞行中认为因素所造成的失误，增强机组成员之间的协作配合能力。国际民航组织（ICAO）也在随后的几年中推广CRM培训项目并建议：人为因素教学内容应该包括：航空心理、飞行适应性、航空生理和SHEL模型。1988年美国联邦航空局（FAA）对CRM更为全面的定义，包括所有飞行作业人员、机组乘务人员、维修人员、空中交通管制员和其他与机组相关的人员，驾驶舱（Cookpit）资源管理也变身成为更全面的机组（Crew）资源管理。

二、机组资源管理在苏城空难中的积极作用

在日常飞行尤其是具有潜在危险性的飞行活动中，机组成员的表现尤为重要。 1989年7月19日，一架执飞此航班的道格拉斯DC-10型客机因尾部发动机扇叶材料的问题，叶片断裂后射出的碎片损坏了客机上全部的液压控制系统，导致飞机失去控制。在无舵面控制的情况下，机组人员依靠剩余的两具发动机开始迫降程序，最终降落在爱荷华州的苏城，史称苏城空难。虽然此次事故造成111人遇难，但是如果不是飞行员在紧急关头的卓越表现，事后的伤亡会更惨重。

“苏城空难”也为以后的类似事故提供了可操作的范例，此次事故中的生还者之一海恩斯机长在2003年参加了位于比利时布鲁塞尔的航空安全研讨会。巧合的是DHL的货机机长甘诺特也参与了此次研讨会，这也为他成功处置DHL货机遇袭事件的安全返航打下了基础。2003年11月22日一架DHL的货机从巴格达飞往巴林，起飞不久便被恐怖分子的SA-14型导弹命中，导弹摧毁了飞机的整个液压系统，幸运的是甘诺特机长想起了联合航空232号航班的海恩斯机长就是通过调整发动机输出而控制飞机，所以他通过控制油门的力度才能让飞机保持微妙的平衡，最终平安返航。这也是世界首例大型飞机在无液压系统的控制下仅通过控制发动机的输出调整飞机飞行姿态并安全降落。

安全委员会通过事故调查后称：“机组成员的表现值得高度赞扬，（事故）结果超出了预期”。调查组同时指出，在紧急情况下机组成员之间的合作“体现了机组资源管理的价值”。海恩斯机长则是机组资源管理中极大的拥护者，他说“我深信机组资源管理使我们在苏城机场紧急迫降后还能生存的主要原因，我也相信，无论当时有多少机组人员，它的原则同样适用。”海恩斯继续对单人驾驶飞机表示：“机组资源管理不仅仅是使用驾驶舱中的资源，这是一种‘每个人的资源——随处都可使用的各种资源。”他认为即便驾驶舱内飞机经验相加超过百年，但是如果缺失苏城进近管制员的科学指导，客机也不能可能完成从进近到着陆的过程。

美联航232号航班迫降的案例也为航空业积累了宝贵经验。1、发现团队：机长要善于发展身边飞行员的技能、知识、专业技术和操作能力，正如机组资源管理研究的项目一样，紧急情况下让副驾驶去操控飞机，就可以让机长集中精力评估所面临的问题，并作出最有利的决策。2、群策群力：机长认为每个机组成员观点都会对飞行安全有帮助。3、有效的沟通：适用于飞行机组成员，调查员通过对比此次事故的驾驶舱话音记录器记录和拥有不良处理记录的飞行驾驶舱话音记录器记录，发现美联航232号航班机组的每个成员在交流的时候都会有清晰的表达方式，没有杂乱的交流，没有模棱两可的语言，更没有盛气凌人的语气。4、驾驶舱纪录：机组成员注意力保持高度集中，他们在整个飞行过程中都有很高的警惕性。5、和空管的紧密合作：驾驶舱虽然处于高度紧张状态，但是进近管制员镇定的指挥给了机组很大信心。6、将情况通报给乘务员：没有将紧急情况秘而不宣，而是让乘务员得知真相从而能做好充分的准备工作，乘客的生存更多依赖于直面他们的客舱乘务员。

因此好的机组资源管理系统可以更大的保障飞行安全，现在机组资源管理已经成为日常训练和操作中的重要部分，机组资源管理也逐渐成为企业文化的重要组成部分，许多航空公司从中不仅仅收获了安全还有很多的隐形收益。

【参考文献】

[1]莎莉·斯坦福·克劳斯.飞机安全——事故调查、分析和应用[M].段卓毅译.北京：航空工业出版社，2012.

[2]Don Harris，Helen C.Muir.航空安全于人为因素热点问题研究[M].刘晓杰，刘英译.北京：中国民航出版社，2007.

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