刘俊，尹锐，罗政，胡睿

(恩施土家族苗族自治州中心医院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

脊柱结核术后复发的相关因素研究

刘俊，尹锐*，罗政，胡睿

(恩施土家族苗族自治州中心医院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

目的 分析脊柱结核术后复发的相关危险因素，并以此采取相应措施降低术后复发率。方法 回顾性研究2011—2012年我院进行49 例脊柱结核手术患者的临床资料，详细记录各项指标并建立数据库，包括患者的入院诊断、年龄、性别、手术方式、病灶节段、结核原发病灶情况、术前及术后是否进行规范化的药物治疗、全身营养状况、术后局部制动情况。按照预后情况将患者分为复发组(A组)和治愈组(B组)，对比两组患者的各项指标差异。采用两独立组χ2检验，并得出相应的统计量和P值。P<0.05认为组间差异有统计学意义。结果 49 例患者治愈37 例，术后出现复发的有12 例。病灶节段在两个及以上、存在其他部位结核病灶、术前及术后未进行规范化的全身抗结核药物治疗、术后局部制动情况小于3个月和全身营养状况不良是手术后病灶复发的危险因素。结论 对于脊柱结核患者，采用综合治疗(包括规范化的抗结核药物治疗、局部制动、增强全身营养状态和时机适宜且彻底的病灶清除手术)，可提高疾病的治愈率，减少术后复发。

脊柱；结核；手术；复发

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，近年来其发病率逐渐上升。骨关节结核中发病率最高的为脊柱结核，尤其是腰椎结核。脊柱结核可引起椎体骨质破坏、脊柱畸形，根据相关文献报道[1]，约10%的患者还可引起截瘫。结核病灶清除手术治疗已广泛应用于临床，取得了良好的疗效，但部分病例治疗效果不佳，本文就其原因及防治进行探讨。

1 资料与方法

1.1 基本资料 回顾性调查2011—2012年我院进行脊柱结核手术治疗患者的临床资料，一共获得完整病例资料49 例。其中男27 例，女22 例；年龄10～56 岁，平均年龄27.54 岁；胸椎结核19 例，腰椎结核30 例。

1.2 脊柱结核治愈和复发的标准[2]治愈的标准：手术后半年内患者结核病灶没有出现复发情况，血沉正常，脊椎X线片显示病变的部位已经骨性融合，患者能够从事较轻的体力劳动。

复发的标准：患者手术后一度恢复良好，经过一段时间后在原病灶或其他部位出现新的病灶或加重。

1.3 统计方法 采用查阅病历、电话询问等方式获取患者的各项生理指标和预后情况，详细记录各项指标并建立数据库，包括患者的入院诊断、年龄、性别、手术方式、病灶节段、结核原发病灶情况、术前及术后是否进行规范化的药物治疗、全身营养状况、术后局部制动情况。对上述指标进行统计描述，对术后出现复发的患者年龄、身体状况、症状、体征等进行总结评价，对术前准备、术中术后处理及预防进行探讨。进一步按照预后情况将患者分为复发组(A组)和治愈组(B组)两组，对比两组患者的各项指标差异。统计处理采用SPSS 20.0统计软件，连续型变量采用t检验，分类变量采用两独立组χ2检验，并得出相应的统计量和P值。P<0.05认为组间差异有统计学意义。

2 结 果

49 例患者治愈37 例，术后出现复发的有12 例，详细资料见表1。

表1 两组基本资料比较(例)

典型病例为一23 岁女性患者，无明显诱因出现胸背部疼痛3个月。来院后行MRI检查发现T9椎体骨质破坏，在CT引导下穿刺抽取病变部位组织做病检，诊断为结核病变。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联药物抗结核治疗3周后，施行经前路T9椎体结核病灶清除、植骨内固定手术治疗。术后半年患者恢复良好，结核病灶没有出现复发情况，血沉等化验结果正常，脊椎X线片显示病变的部位已经骨性融合，能够从事较轻的正常活动。一共给予12个月时间的抗结核药物治疗，期间患者曾间断服药，且饮食较差。术后第18个月患者出现胸部疼痛症状，查血沉、C反应蛋白增高，CT影像学检查发现胸骨骨质破坏，穿刺取病检考虑为结核病变，经3周化疗后再次手术清除胸骨病灶，并植入同种异体人工松质骨，术后病理证实为结核病变。术后给予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、对氨基水杨酸、左氧氟沙星治疗，嘱患者加强营养、卧床休息。经上述治疗后患者胸部疼痛症状逐渐减轻并消失，血化验检查恢复正常水平(见图1～5)。

3 讨 论

图1 术前正位MRI示病灶位于T9椎体靠左侧

从本研究结果可知，病灶节段在两个及以上、存在其他部位结核病灶、术前及术后未进行规范化的全身药物治疗、术后局部制动情况小于3个月和全身营养状况不良是手术后病灶复发的危险因素。

病灶节段在两个及以上的患者复发率高于一个节段的原因之一是手术中病灶清除不彻底，由于椎体骨中含有较多的结核杆菌[3]，如果清除不彻底，就会成为手术后复发的源头。过去行病灶清除主要强调对脓液、干酪组织、死骨、肉芽等的清除，而对硬化骨质的清除未予强调。硬化骨中可能含有较多的结核杆菌，而且硬化骨的血运较差，如不仔细清除，其与植骨之间也很难紧密融合，有可能导致术后假关节形成[4]。也有学者不主张为彻底清除病灶而切除大量骨质，椎体仅部分破坏可保留部分硬化骨[5]。病灶清除并不是结核菌清除，无论是在椎体或脓肿壁中残留的结核菌，是靠抗结核化疗来杀死的[6]。所以病灶清除怎样是最合适的程度，这需要进一步研究。同时脊柱结核往往伴有椎旁脓肿，而椎旁脓肿积聚过多会穿破骨膜，向下流注于肌肉间隙，这会加大手术难度，使病灶难以彻底清除。这就要求手术医生在手术操作过程中必须认真仔细，对存在的病灶逐一彻底消除，减少术后复发。另外多节段病灶患者全身状况较差，而植骨后由于残留椎体血运不好，影响病椎之间的修复与融合，脊柱稳定性不够，这些都是易复发的原因[4]。本研究中大部分病例(36 例)采用的是后路手术，而后正中入路病灶清除术主要实施于两个椎节1个椎间隙的病变，椎体破坏主要集中在一侧，另一侧基本上为健康骨质的病例[6]，这可能也是多节段病灶手术清除不够彻底的原因。虽然前路与后路两种手术方式之间差异未表现出显著性(P>0.05)，可能与样本数量较少有关，在以后的手术方案制定时必须考虑这一点。

图2 术前侧位MRI示病灶后侧压迫脊髓

图3 病灶刮除钛网植骨术后X线片示内固定位置良好

图4 术后18个月CT示胸骨病变，骨质破坏

图5 二次手术后CT示胸骨植骨已骨性愈合

骨关节结核的原发病灶为肺结核或消化道结核，但大多发生于原发病灶已经静止甚至痊愈后，如果脊柱结核出现在原发病灶活动期，手术后易复发。吴启秋等[7]认为，手术时机宜选在：化疗6～8周后，病变已局限，症状好转，体温低于37.5℃，血沉低于40 mm/h。本研究中有15 例患者术前仍存在原发病灶，但由于患者已出现截瘫症状，故早期进行了手术干预。

术前及术后必须进行规范化的全身药物治疗，这是研究中差异最显著的一项。全身药物治疗是否规范是决定脊柱结核预后的关键[8-9]。王福宸等[10]报道，在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期、不规则、单一品种的不规范化疗占64%。脊柱结核的化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则[11]。一般主张联合用药，选择三种一线药物，而且其中一种必须能杀灭结核菌。目前推荐的药物组合为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，而且疗程需达到1年，必要时可延长至1.5～2年，有研究显示这三种药的有效率可达97%，但用药期间需定期复查肝功能[12]。Parthasarathy等[13]经过研究发现短程化疗与标准化疗的前路根治性手术，其结果均满意，未发现明显差别。王自立等[14]已开始探索超短程化疗(小于6个月)应用于脊柱结核化疗方面，但疗效尚需进一步临床观察。骨科医生往往重手术而轻药物治疗，术前、术后存在抗结核治疗不规范的情况。随着对结核分枝杆菌耐药性的认识，有学者提出脊柱结核的药物治疗应个体化[15]，必要时可请结核专科医生会诊指导治疗。

为了保证脊柱病变节段得到良好的休息、减轻患者疼痛及维持脊柱的稳定性，必须对脊柱进行固定制动。脊柱稳定性重建是植骨融合和结核愈合的前提条件[16]。虽然有学者认为在病灶局部置入内固定器有可能产生异物反应，造成植骨溶解，加剧结核病灶蔓延等现象[17]，但相关临床研究表明[18]，内固定的使用增加了脊柱稳定性，使植骨融合率得到提高，促进了结核的治愈。本研究中所有患者均使用了内固定材料，部分患者术后采用了外固定支具，固定时间一般为3个月，在此期间应尽量卧床休息。后期通过随访发现，在严格遵从医嘱卧床休息的患者中复发率为12.5%，而未严格卧床休息组为47.05%。

同时，还要着重强调保持良好的全身营养状态，脊柱结核术后的患者要在医生的指导下进行合理饮食，每日摄入足够的蛋白质和维生素，保证患者得到身体所需的各种营养要素以及所要求的热量程度，减少出现营养不良的状况，提高身体抵抗力[19]。机体细胞免疫功能是除药物之外杀灭结核杆菌的重要方式，也是目前杀灭结核休眠菌的惟一方式[20]。重度贫血或反复发热不退的患者除给予补血药外还可输入少量红细胞悬液。蓝旭等[5]认为将白蛋白维持于35 g/L且血红蛋白调整为100 g/L以上，无论对降低手术风险还是减少术后复发均有非常重要的意义。医护人员在围手术期应当对患者普及骨关节结核疾病相关知识，结合患者的具体情况开展个性化的治疗方案，要让患者积极配合，遵从医嘱。

综上所述，对于脊柱结核患者，采用综合治疗(包括规范化的抗结核药物治疗、局部制动、增强全身营养状态和时机适宜且彻底的病灶清除手术)，可提高疾病的治愈率，降低术后复发率。

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1008-5572(2015)06-0567-04

R529.2

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2014-11-20

刘俊(1978- )，男，主治医师，恩施土家族苗族自治州中心医院脊柱外科，445000。

*本文通讯作者：尹锐